FORMATO ANEXO No 3

FICHA TÉCNICA DEL PROYECTO

Autorización de ejecución de estudios de aprovechamiento hídrico.

1. Nombre del proyecto

2. Objetivo y metas del proyecto

3. Ubicación ( del posible punto de captación de las aguas)

Política

Lugar:

Distrito:

Provincia:

Región:

Geográfica (Coordenada UTM WGS 84)

Norte:

Este:

4. Nombre de la fuente de agua: (Indicar el nombre de la fuente, precisando si se trata de río,

quebrada, laguna, manantial, pozo o galería filtrante o de otro tipo de fuente)

5. Uso de agua: indicar cuál es el uso a que se destinara las agua, pudiendo ser, uso
poblacional o productivo (agrario, acuícola, pesquero, energético, industrial, medicinal,
minero, recreativo, turístico, transporte, otro uso).

6. Nombre del predio, unidad operativa u organización donde se usará el agua,

7. Descripción del proyecto

Breve descripción de la actividad a la que se destinará el agua, indicando la cantidad de

agua que requerirá, así como de su calidad. Además debe indicar la duración del estudio y los
probables puntos de captación y/o de devolución en coordenadas UTM WGS 84. Indicar los
posibles impactos que generara en el medio ambiente

Presentar un plano de ubicación o croquis, indicando el posible esquema hidráulico y otros

datos que permita visualizar el proyecto en su conjunto.