Puente Tabla

CONSORCIO Plan para la Vigilancia, Lugar

Cerro Azul
MILAGROSA Prevención y Control del Anexo 001
COVID -19 Fecha Junio - 2022

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA

Yo, identificado(a) con DNI/CE N°

, con domicilio ubicado en ,

del distrito de , provincia de departamento

de_________, con número de celular_______________________y correo electrónico
, que actualmente
vengo laborando como _______________________________, declaro que he recibido
explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica ofiebre

2. Tos, estornudos o dificultad pararespirar
3. Expectoración o flema amarilla overdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado deCOVID-19
5. Está tomando alguna medicación Detallar cuál o cuáles:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Fecha: / / Firma:

Art. 438º C.P. Falsedad genérica. - El que de cualquier otro modo que no esté especificado en
los Capítulos precedentes, comete falsedad simulando, suponiendo, alterando la verdad
intencionalmente y con perjuicio de terceros, por palabras, hechos o usurpando nombre, calidad
o empleo que no le corresponde, suponiendo viva a una persona fallecida o que no ha existido o
viceversa, será reprimido con una pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cuatro
años.