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M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA

DATOS DE LA ENTIDAD
FECHA DE ATENCIÓN
HORA
DIA MES AÑO

1 5 0 6 2 0 2 2 12 : 00
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

C.S.MENTAL COMUNITARIO PICHARI

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

2494 22 2222222 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA CÓD.
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
FLEXIBLE RENAES
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
SI ES REFERIDO MARCAR REFERENCIA Y COLOCAR N| DE REF
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

[2] DNI
2 22222222
[3] CARNET ESTRANJERIA
2
22222222
[2] PEAS [E] Afi. Directa Temporal [R] NRUS [9] SIS Independiente
COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

XXXXXX XXXXXXXX
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

XXXXXX
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
EN CASO DE GESTANTES LLENAR FEC PROBABLE 22222222 5 ES MESTIZO Y 17 ES ASHANINCA

SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

FECHA DE NACIMIENTO
0 2 0 6 2 0 0 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
UPS CÓD. PRESTACION CÓD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

906 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA MARCAR
CARTA DE LO QUE
GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA
Nº Autorización CORESPONDA
Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

CODICO IPRESS AL QUE SE CONTRAREFIERE XXXXX

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
211
PESO (Kg) XX TALLA (cm) XX P.A. (mmHg) XX 102 BCG 405 INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y 126
DEL RECIEN NACIDO 403 HEPATITIS
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO ANTINEUMOC
117 DPT B (>5 años)
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) XX EVALUACIÓ 324
EDAD GEST RN (SEM) N INTEGRAL 313 APO RUBEOLA
ANTITETANICA
305 306 ADULTO 411
EDAD GEST
XX APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO TAP/EEDP o
TEPSI MAYOR VARICELA
127 ROTAVIRUS 319 VPH

BAJO
CONSEJERIA VACAM 325 DT ADULTO
412 DPTA
ALTURA PESO AL NACER
125 SPR
NUTRICIONAL (N° DOSIS) (GESTANTE)
UTERINA
SI SI 317 SR 316 IPV
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE PAT.
VERTICAL NO Cordón (2 a 3 min) NO SECUELA AL NACER INTEGRAL DE SALUD
NOR. 315 HVB
MENTAL 124 PENTAVAL
[1] TRABAJADOR DE SALUD [2] TRABAJAD. SEXUALES [3] HSH [4]
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE RIESGO PRIVADO LIBERTAD [5] FF. AA. [6] POLICIA NACIONAL [7]
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2) XX ESTUDIANTES DE SALUD [8] POLITRANFUNDIDOS [9]
HVB DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R . D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado