GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

DIRECCIÓN SUB REGIONAL DE SALUD CUTERVO
HOSPITAL SANTA MARÍA CUTERVO

EXAMEN PSICOLÓGICO PARA LICENCIA DE CONDUDIR

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………………………………….

EDAD: ………………….FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………..DNI: …………………………………………….

DIRECCIÓN: …………….……………………………………………………………………………………………………………………….

NÚMERO DE CELULAR: …………….………………………………………………………………………………………………………

FECHA DE LA EVALUACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………..

I. ENTREVISTA PSICOLOGICA

1 ¿ Tiene dificuldad de concentración y memoria ? SI NO

2 ¿ Tienes dificultad para concillar el sueño? SI NO

3 ¿Siente fatiga o cansancio excesivo? SI NO

4 ¿ Sufre de dolor de cabeza o espalda frecuentemente? SI NO

5 ¿Ha sentido palpitaciones o mareos? SI NO

6 ¿Se siente observado o perseguido? SI NO

7 ¿ Se preocupa facilmente? SI NO

8 ¿ Tiene cambios de humor frecuentemente? SI NO

9 ¿ Se siente irritado o de mal humor con frecuencia? SI NO

10 ¿ Que actividades extra laborales realiza ? SI NO

11 ¿ Esta satisfecho de sus relaciones sociales? SI NO

12 ¿ Usted consume alcohol? SI NO