CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL RECEPTOR

Fecha
1) DATOS PERSONALES.

Apellidos y Nombres:
Edad: años Sexo: N° Hist. Clínica.
Servicio. Cama:

2) CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Yo …………………………………………………………………………… identificada con
DNI N° …….……….………, domiciliada en …………………………………………………,
concedo autorización a mi menor hija a ser partícipe de un acto
solidario realizado por el área de Servicio Social, Psicología y Pediatría
del Hospital Santa María de Cutervo, y a la vez permitir ser grabada y
fotografiada con diversos fines.
Agradezco a los integrantes de este equipo por la iniciativa y el
compromiso con mi menor hija, siendo muy significativo tanto como
para ella y mi persona.

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Firma del Receptor/Padre/Apoderado Huella Digital