, 7 Manejo de la Via Aérea y Oxigenoterapia OBJETIVOS ‘+> Reconocer los signos deuna via aérea comprometida: -» mi ae sau + Describirlas técnicas manuales para establecer una via aérea y parala ventilacién con bolsa mascara, cuando se sospecha lesién cervical onosela sospecha. + Adquirirfamiliaridad con os accesorios dela via aérea. +. Describir la preparacién para la intubacién traqueal, y los cuidados de enfermeria previos y durante el proceso, + Describirlos cuidados de enfermeria en un paciente con intubacién traqueal. * _Adquirirfamiiaridad con os dispositivos de administracién de oxigenonoinvasivos. INTRODUCCION El principal objetivo de este capitulo es asegurar que la via aérea esté abierta y permita el intercambio de gases, éste es el Adel ABC de la reanimacién. También son abjetivos secundarios preservar la estabilidad cardiovascular y prevenir a-aspiracién del contenido gastrico durante el manejo dela via aérea. Con frecuencia se requiere intubacién traqueal, pero establecer y mantener una via aérea permeable en vez de intubar o antes de hacerlo esigualmente imprescindible y a menudo mas dificil. Los miembros del equipo de salud deben estar capacitados para dar apoyo vital manual y garantizar los mecanismos esenciales de oxigenacién y ventilacién, Asegurar una via aérea artificial mediante intubacién orotraqueal o nasotraqueal, cricotirotomia o traqueostomia es un complemento, pero no reemplazata actuacién primaria DESARROLLO Evaluacion EI primer paso crucial es evaluar la.permeabilidad de la via aérea y el esfuerzo respiratorio espontaneo. Se debe mirar, escuchar y sentir (MES) si el rhovimiento de aire se redujo o esta presente: nos acercamos al paciente y miramos si existe expansién tordcica, escuchamos si estan presentes los ruidos respiratorios y sentimos sil aire golpea contranuestras mejillas. + Observe bien el nivel de conciencia del paciente y determine si tiene apnea. Si no detecta esfuerzos respiratorios proceda a apoyo manual y ventilacién asistida. + Identifique lesiones de la via aérea u otros trastomos (por ejemplo, posible trauma de columna cervical que podria afectarla evaluacién y la manipulacién dea via aérea) . Observe Ia expansién del térax. La ventilacién puede ser adecuada con una excursion tordcica minima, pero la actividad de tos musculos respiratorios ¢ incluso los movimientos vigorosos del térax no garantiza que el volumen corriente sea el adecuado, La ausencia de movimientos tordcicos indica apnea. = Busque signos de dificultad respiratoria: retracciones supraestemales, supraciaviculares 0 intercostales, desplazamiento laringeo hacia el térax durante la inspiracién (‘tiraje traqueal) 0 aleteo nasal. A menudo, estos signos indican dificultad respiratoria con obstruccién de la via aérea o sin ella. 193 2sible cuanda, 12 fuid0s respiratorios. La abstruccién completa de la in i Movimientos tordcicos pera no hay ruidos Via aérea por tejidos blandos (frecuentemente sociar con ronquides, stridor, gorgorismos 0 lejos : aoe doe etores de Ja via aéred’ (los nauseoso), qué’ no obstruccién, forma parte del examen inicial de la via Métodos Manuales paraestablecerlaviaadica 9 Las intervencion iales en un paciente 7 ue respi 4 : lesion dela columna cervical incluyen los slemertca denen ents en quien no se sospecha los elementos de la "triple maniobra dela via aérea”. + ligeraextensién del cuelio + elevacién de la mandibula + apertura dela boca Si se sospecha lesién de la columna cervical, la extensién del cuello se elimina y lamamos.a estas medidas "doble maniobra”, después de inmovilizar la columna cervical, se levanta manualmente la mandibulay se abrela boca. Insercién de una canula orofaringea La insercién de una cénula orofaringea se realiza a través de la boca abierta, cor la punta posterior apoyada sobre la faringe. La cénula se ubica sobre la lengua. La curvatura dela via aérea desplazala lengua hacia delante desde la pared posterior de la faringe, que representa un sitio frecuente donde laviaaérea se obstruye. El reborde plano debe descansar contra la superficie extema de los dientes, mientras que el extremo distal se curva en tomo de la base de la lengua. El canal permite el pasaje de una sonda para aspiracién, Las cénulas orales se fabrican en una variedad de longitudes (figura 1) y de anchos para adultos, nifios y lactantes; sus dimensiones dependen de la edad y tamafio: del /paciente (tabla 1). Silacanula es demasiado pequefia, puede empujar la lengua hacia la-apertura glética; si es demasiado grande, puede estimular el reflejo nauseoso y el vomito. El método para seleccionar el tamafio de canula consiste en medirla via aérea mediante la colocacién del reborde alo largo de los labios del paciente yla punta dela via aérea oral a lolargo del énguto maxilar (Figura 2) AANANAAA OC ne th oh i mh oh th he Ph Ph 4 § neEnformeria on Guidados Criicos - Manejo dela Vie Aérea y Origenoterapia __—-—- Tabla1 - _Tamaiio de las cnulas orofaringeas Tamafio del | Diémetrodela | Tamajio de la luz paciente | cénula orofaringea | de la cdnula (mm) orofaringea Adulto grande | 400 rsanennnnn)ries name escne “2 Adulto mediano 90 4 Adulto pequefio 80 8 eniet Las cdnulas orofaringeas son las que se utilizan con mayor frecuencia.en los pacientes inconscientes debido a que éstos tienen abolidos los reflejos protectores de la via aérea. No se debe colocar una cnula orofaringea si los reflejos protectores de la via aérea estén intactos, porque puede causar nauseas, laringospasmo 0 vémitos. a i Las cénulas orofaringeas facitan la aspiracién de secreciones dela faringe y evitan que el pacien'e pueda morderse la lengua, triturar los dientes u ocluir el tubo orogastrico. Ademas, la cdnula ‘orofaringea puede utilizarse para facilitarla higiene bucal. . cog, Para la colocacién, se coloca al paciente en decubito supino, se realiza la triple maniobra si no tiene compromiso cervical: extender el cuello, elevar el mentén y abrir la boca (figura 3). Se introduce la canula con la curvatura hacia arriba, se avanza sobre la base de la lengua hasta la finalizacién del paladar dseo y comienzo de! paladar blando; es en este punto cuando se gira la canula 180° mientras se contintia avanzando hasta que la canula queda posicionada.nner. of Cuitdotos Critics - Manejo de la Via Aéroa y Oxigenoterapia___—- Cuidados de Enfermeria . ep cee reubicar la cénula oral cada 1 a2 horas evaluarla presencia de lesiones en labios, lengua, encias y mucosa oral luego de cada cambio de posicién. + Colocar gel hidrosoluble, vasetina o manteca de cacao en|os labios. . 2 Efectuar higiene bucal meticulosa cada 4.48 horas o Segui necesidad.” s Retirar la cénula cada 24 horas o segiin necesidad para limpiarla y reinsertarta. Esto ayuda a examinar los labios y a cavidad oral con ‘mas datalle y completar la higione oral . la valoracién del estado respiratorio debe ser: continua. Recordemos que estamos + ante un paciente que ha.perdido la competencia de la via aérea. . Tubos nasofaringeos La cénula nasofaringea debe tener el diametro mas grueso que pueda pasar facilmente a través de tas narinas hacia la nasofaringe (figura 4). Debe llegar a la nasofaringe pero no debe ser demasiado targa como para obstruir el flujo de los gases a través de la boca o para tocar la epiglotis. La canula nasofaringea est contraindicada si se sospecha fractura de la base del craneo o coagulopatias. La medida de la canula nasofaringea se valora colocando el extremo en bisel de la canula en el borde de lanarina, y el extremo en embudo debe quedar a la altura del trago de la oreja (figura Sa). Cinula @) | fH Figara 4: Cpnulectn nesofaringea Se coloca con el paciente en deciibito supino. Se lubrica abundantemente la cdnula y se introduce con el bisel hacia arriba suavemente a través de la fosa nasal elegida. Tener en cuenta que debe realizarse una higiene nasal previa exhaustiva y valoracién en busca de lesiones (por ejemplo, tabique desviado, en al caso, la canula se ubicard en la otra narina). Se desliza el tubo con suavidad guidindolo hacia adentro y hacia abajo alo largo de la via nasal. Para verificar la posicién, se evalia a través de la boca: debe observarse la punta de la cénula por detrés de la tivula (figura 5b). Los cuidados son los mismos que parala canula orofaringea.Enformeria en Cuidados Criticos - Manejo do I Ventilacién Manual La ventilacién manual con unidad de reanimacién as 2 3 4 bolsa - mascara - valvula esta indicada cuando El paciente esta apneico. . | El examen indica que el volumen corriente esponténeo es bajo. Es necesario reducir el trabajo respiratorio asistiendo al paciente dura inspiracién esponténea. . dene Lathipoxemia se asocia con ventilacién esponténea inadecuada. - El éxito de la ventilacién manual depende de: Mantenerla via aérea permeable. . Sellar adecuadamentela mascara al rostro del paciente. Proporcionarla ventilacién minuto éptima., Los dos primeros elementos se logran aplicando correctamente la mascara sobre la nariz y boca del paciente y se completa con|a triple maniobra descrita. ‘Sinose sospecha lesién dela columna cervical Siel paciente lo tolera, se inserta una canula orofaringea o nasofaringea. Se le puede colocar un almohadén o toalla doblada debajo de la regién occipital. El operador se coloca detras de la cabeza del paciente que esta acostado boca aiba. Se debe regular la altura de la cama o camilla para trabajar con comodidad. Primero se coioca la base de la mascarilla en el piiegue entre el labio inferior y el mentén, y se abre ligeramente la boca. El vértice de la mascarila se coloca sobre el puente de la nariz, teniendo cuidado de no lesionar ios ojos. ‘Camo la mayoria de las personas son diestvas, la mascarilla se sostiene con la mano izquierda, sosteniendo el extremo superior del vértice adyacente a la ‘conexién con la bolsa entre el pulgar y el indice “en C. Esta posiciin permite presionar suavemente la mascara hacia abajo, contra fa cara. Después, los dedos mefiique, anular y mayor de la mano izquierda se colocan sobre el lado izquierdo de la mandibula del paciente. Mientras tanto, es util rodear con suavidad el lado izquierdo de la mascarilla con los tejidos blandos de la mejilia para reforzar el ajuste hermético del borde izquierdo, Esto permite asegurar mejor Ia mascarilla al rostro del paciente y, lo mas importante, permite que !a mandibula se eleve parcialmente. El operador gira con suavidad su mufieca izquierda para extender ligeramente el cucllo del paciente y contrae los dedos alrededor de la mandibula para elevarla. Los movimientos de la mano izquierda, por lo tanto, producen ligera extensién del cuello, elevacién de la mandibula y suave presién de la mascarila contra el rostro de! paciente, Sise sospechalesion de lacolumna cervical El operador se ubica en la misma posicién y, si es posible, inserta una canula orofaringea 0 nasofaringea. ‘A veces se logra ventilar al paciente manualmente con el cuello estabilizado mediante un collar de Filadetfia aunque esto no es frecuente porque el collar s6lo protege de la flexién anterior y posterior, pero no de las rotaciones laterales. A menudo, sin embargo, se requiere un asistente al lada del operador, de frente al paciente. Se retira la parte anterior del collar cervical y el asistente coloca sus manos y brazos a los tados del cuello hasta el occipital. No se practica traceién, pero el asistente impide que el paciente flexiones, extienda ogire el cuello. 137 >Enfermerta on ci uldados Criticos ~ Manejo de la Via Aérea y Oxigenoterapia izquierda para provecar 1g PaS08 descritos, excepto que no rota la mufieca carila con las dos nan, ae! cuollo det paciente. Otra opcién es ‘08, un métoda que permite asegurar que el lweva y que se describe a ‘continuacion" caanirds, a: »»Método. opcional para, coloca permeabilidaddelaviaaérea ‘2 ™aScarilla con tas, dos. manos. y. asegurar. 1a Esta técnica es Util cuando el Paciente tiene ta cal ‘en cualquier otra situacién en la que sea dificil, an grande, usa barba, tiene una lesién en el cuello 4 lamascara . ala cabecera del paciente, y los accesarios Pabace agrees utltzan coma se ha ndicado. pacem. Yie Los dedes mayer m arilla se colocan como ya se describié. yor, oaial ch pene. de. emia: Tmanos se colocan sobre la mandibula a , Mientras ar i é base dela mascarilla, respecth mene ir y el indice descansan sobre el vértice y la Se eleva el tejido blando de las mejillas sob: i Tommante ce aldo Blando doles moj re los bordes laterales de la mascarillay se pls ambas manos, para reforzar el sello dela mascarilla con la Si no se sospecha lesién posible de la columna cervical, el cuello se extiende ligeramente mientras el operador levanta con suavidad a ambos lados de la mandibula, presionando ligeramente la mascarilla contra la cara. Un asistente suministra ventilacién comprimiendo-la bolsa de reanimacién, segtin necesidad Compresin dela bolsa de reanimacién para la ventilacion manualasistida Lameta de la ventilacién manual es suministrar una ventilacién minuto éptima, que es el producto del volumen corriente suministrado durante cada compresién de la bolsa por el ntimero de veces por minuto que se la comprime. El volumen total de cada compresién de la balsa de reanimacién es de 1a 15 litros. La excesiva compresién de la bolsa y los intervalos demasiado cortos entre compresiones pueden producir hiperventilacién, alcalosis respiratoria, aumento excesivo de la presién intratorécica y distensién gastrica. 1. 2. ‘Sie utiliza el método de una mano para Colocar la mascarilla, la bolsa se comprime. siempre con lamano derecha. El volumen corriente suministrado se debe calcular sobre la base de la expansién del térax, la auscultaci6n de ruidos respiratorios, etc. . Se eben buscar cuidadosamente fugas del gas alrededor de la mascarilla durante la compresién de la bolsa. Asimismo, cuando la mascarilla esta bien sellada, lo que se "siente” en la bolsa durante la insuflacién pulmonar refleja la resistencia causada | porla anatomia normal de la via aérea. Si se “siente” que el gas sale con demasiada ilidad, bable que exista fuga. Se eee conpinlabncopasoa mare do 2476 veces por minuto. Si hay respiracién espontanea, se debe sincronizar la compre: de la bolsa con el esfuerzo inspiratorio del paciente. No es necesario comprimir la bolsa si el paciente esta respirando con facilidad e inhalando volmenes corrientes adecuados y con la frecuencia suficiente para mantener una buena ventilacién minuto; enestos casos, la bolsa solamente “apoya' la oxigenacién del paciente. ' El oxigeno (al 400%) se suministra a la bolsa de neu flujo > 15 Itmin. Sila mascarilla no esta bien sellada y se detecta fuga, se debe: a jén de la mascarilla y las manos. ee b. Sonora mace ‘omenct insuflacién del cojin a ee sies posible, o cambiar por una mascarilla mas grande om a c.- Aplicar un poco mas de presion sobre la cara.Enformaria on Cuidados Critics - Manejo de a Via Aéroa y Oxiganoterapla @. Cambiar porla técnica de dos manos descrita. = ‘Sie! paciente porta una sonda' orogastrica o nasogastrica, ' no produzca fugas de la mascarilla. Las fugas son muy sondas pero muy raramente es preciso retirartas. f. Considere compensar la fuga, si es pequefia, incrementando- la frecuencia con que comprime la bolsa 0 el volumen de gas suministrado con cada respiracion, muy cuidadosamente. - Algunas bolsas de reanimacién tienen una valvula de seguridad que libera presicr destinada’a impedir que se transmitan presides altas al pulmén. En pacientes con pulmones rigidos o con alta resistencia en la via aérea, la valvula se debe cerrar para garantizar voltimenes corrientes adecuados colocarlade _maneraque comunes con este tipo de La ventilacién manual asistida debe continuar, como preparacién parala intubacién o, si es posible, hasta que se revierta la causa de ventilacién inadecuada. Un asistente debe | prepararmedicamentos, equipos, etc, para la intubacién mientras el primer reanimador mantiene la ventilacién. La oximetria de pulso es una técnica auxiliarde control sumamente util en todo el proceso. Presién sobre el cartilago cricoides (maniobra de Selick) Es la presién aplicada sobre el cartlago cricoides, en la parte anterior del cuello (figura 6). El movimiento descendente el cartlago cricoides ocluye fisicamente el esofago y disminuye el riesgo de distensién gastrica durante la ventilacién manual con mascarila, ademas de reducir el riesgo de reflujo pasivo del contenido gastric hacia los pulmones. Si el paciente no tiene reflejos protectores ela via aérea, la presion sobre el ccoldes se debe aplicary mantener durante Ia ventilacién con Isa mascara y los intentos de intubacién traqueal y no se debe interrumpir hasta que la intubacién ‘trequeal se haya confirmado.Accesorios parala ViaAérea En aproximadamente el 5% de la © imposible. La intubacién pos [prereed general, la ventilackin manual con bolsa mascara of diff poblacion general © imposible on mjescoh!@ directa on difel an aprovimadamarnta ol Ss do 1a Manualmente por bolsa 0 intubacian er ™™Iamenta a 0.2 = 0.5% a Maroalldad de vortlot combitubo esofagotraqueal (CET) ee una situaclén de crlais, La mascara taringea (MIL) y 6! perma ol Intercambio gasecem ed 2 mn accesorion titiles para lograr una via aérea permeable que i Siuaciones, La ML y ol CET aon dispositivas auziliarasqua + Mascara laringea (LMA North America, Inc., San Diego, CA, Ee.Uu.) Saomiscara teringea (ML) {Fgura 7) es un tuba traqueal unido a una recémara inflable con base fembion Noy descents £718 faringe, dotras dota lengua, La ML osldniar we ous toceer pore dificil, y siempre y cuando ef pacieeee oe 22" Para ventlar cuando ol métoda dla bolea mascara os desdeneonatos hasta adultos (tabla2), "29 Patologta perlglética. La ML es eficaz para ventilar Figura 7: Mascara laringea Volumen maximo] Didmetro max. del Peso del pte. “deinsuflacién | * tubo traqueal (mm)* Neonatos / lactantes hasta 5 kg Hasta 4m 35 5-10kg Hasta 7 ml 4.0 10 - 20kg Hasta 10 ml 45 20 - 30 kg Hasta 14 ml 5.0 2 30 kg 0 adultos pequefios Hasta 20 ml 6.0 (inflable) Adulto normal Hasta 30 ml 6.0 (inflable) Adulto grande Hasta 40 ml 7.0 (inflable)ea Enfermeria en Cuidados Criticos - Manejo de la Via Aérea y OxigenotLatécnica de inserciin ncluyetos pasos siguientes (igura a): 1. Desinflar completamente ta recdmar a ra, de maner 2 Fa que tame f haya dobieces enge m ue tome forme de una cuchara y cara posterior de la 3. oN tras del paciente y colocarte en Posicién. de oifateo 2 nsién, cuello lexionada),amenos que Se sospeche lesién cervical 4 !a ML’se orienta en formes con ft.Se sujeta por el tuba como un lépiz, ta unién del tubo con la cémara inflable, y con este dedo so 1a rea ated posteriordetataringe, 5. ‘ahipofaringe, hasta que sieck resistencia 6 Cispositivd, infor ta recdinern {o Suficierte como para sellarta Estohace que el tubo samusoe ligeramente hacia fuera z Para men manual y comprobar la avcue tordcica. La Para verificarla oxigenacién adecuada 8. rax es inadecuado o existe f Combitubo esofagotraqueal (Kendall Sheridan Catheter Corporation, Argyle,NY, Ee.Uu.) EI CET es una capsula de doble luz, con dos balones int intubacién a ciegas durante un paro cardiomespiratone (fig la parte distal con el globo se inserta en ef es6fago, se puede aspirar el estémago a tamafios: lables disefiados principalmente Para la lura 9). Puede ser dtil para la ventilacién, si £2s0fago o en la traquea. Cuando el tubo se insert on ct EI CET esta disponible en dosnay Oxigonotorapla ja. on Cuidados Criticos - Manejo do la Via La técnica de insercién incluye los siguientes pasos: 4. Lalengua y la mandibula del paciente se sujetan con el dedo pulgar @ indice y 9° inserta el CET a ciegas. Se continua hasta que las marcas circulares negras en | tubo llegan a los dientes. 2. Primero se infla el globo faringeo, para sellar la retrofaringe (mas pequefo). 3. Posteriormente, se infla el globo distal (mas grande). 4. Se intenta ventilar primero a través de la luz faringea y se ausculta el torax en busca de-ruidos respiratorios: En el 95% de.los.casoa; ef tubo entra en el es6fago: Sino se auscultan ruidos respiratorios, 80 debe intentar fa ventllacién a través de la luz de la traquea, mientras so ausculta en busca de ruidos respiratorios. 6. Se debe confirmar que se esté ventilando por la luz correcta con un detector cuali © cuantitative de CO2 al final de la espiracién o con un detactor asofagico. Intubacién traqueat Las indicaciones para la intubacién traqueal, incluyen: + proteccién deta via aérea + eliminacién de obstrucciones *_ventilacién mecdnica y suplemento de oxigeno + insuficiencia respiratoria + shock + hiperventilacién para hipertensién intracraneal * _reduccién del trabajo respiratorio + facilitarla aspiracién de secreciones respiratorias. La laringescopia directa con intubacién orotraqueal es el principal método para la intubacién traqueal, porta velocidad y porcentaje de éxito de este método y por la facil disponibilidad del equipo. La intubacién nasotraqueal a ciegas puede ser tilil en determinados pacientes y en determinadas situaciones. Las técnicas para intubacion orotraqueal se describen ilustran enel apéndice 1. Seguin la Ley de Ejercicio Profesional de la Enfermeria (24.004), la intubacién traqueal no es incumbencia de enfermeria, porlo tanto, no se contempla en este curso, sin embargo, forma parte de las responsabilidades profesionales conocer el procedimiento y contar con equipo adecuado en el momento que selonecesita sin dilacién. A. Cuidados de enfermeria durante el procedimiento Conocimientos previos . Deben comprenderse la anatomia y fisiologia del sistema respiratorio. + Deben conocerse las indicaciones de intubacién traqueal.- + Durante la intubacién debe utilzarse un oximetro de pulso, de modo que pueda dejectarse una desaturacién con rapidez + Debe efectuarse preoxigenacién con oxigen a alta concentracién y alto flujo mediante un dispositivo bolsa - mascara - valvula con una mascara facial ajustable durante 3 a 5 minutos antes de la intubacidn. : Los intentos de intubacién no deben prolongarse durante mas de 30 a 45 segundos. . La presién del cartilago cricoides (maniabra de Sellick) debe efectuarse durante tado el procedimiento. . Los intentos de intubacién no deben prolongarse durante mas de 30 a 45 segund + Lapresién del cartilago cricoides (maniobra de Sellick) debe efectuarse durante todo el procedimiento. 7203 3SRR: Maro dota Via Aéroay Oxigenotorapia las rectas y las curvas. La hoj ‘ a ja recta (de oxtienda debajo de ta epigiotis; lo que el tamatio comrecto se basa en el ie ec Peso del paciente. Los tubos tamatio promeu, ae . ™M se utilizan con frecuencia en las mujeres adultas de mm. Debeuliizarse a dgmetr emo ree ee rele Un fubo ent By 9 punto de vista cetera mo mas grande que pueda aceptarse desde el reducir al minimo |: i i ia ae ayudar aefectuaria aspiracion: resistencia de ta via aérea y para La intubacién endotraqueal puede efectuarse i ra or via oral o nasal. La via nasal esta contraindicada en pacientes traumatizades con the del macizo faci sospecha de fractura de la base del craneo, es En los paci mantenerse la inmovilizacién cer Gea tania de intubacién inapropiada puede generar el traumations ae tas dientes, de los tejidos blandos de la boca o de la nariz, de las cuerdae voces y de la parte Posterior dela faringe. Para ayudar a identificar la ubicacion adecuada del TET puede utiizarse un detector de CO2al final dela espiracién. Los tubos endotraqueales de doble luz se utiizan para lograr ventilacién pulmonar independiente en las situaciones en que aparezca sangrado en un pulmén auna gran Pérdida de aire que afectaria la ventilacion del pulmén sano. EI tubo endotraqueal también aporta una via apta para administrar farmacos en la emergencia (por ejemplo, lidocaina, adrenalina, atropina, naloxona) Obtencisn de una via aérea artificial permeable. Via aérea correctamente colocada y segura . Mejoria de la oxigenacién y ventilacion. Facilitacin de la aspiracién de secreciones. Intubacién del esdfago o del bronquio fuente derecho (posicién del tubo incorrecta). Extubacién accidental. Arritmias cardiacas por hipoxemia y estimulacidn vagal. Rotura o desplazamiento de piezas dentarias. Fuga de aire del manguito del TET. Edema laringeo. : Traumatismo de cuerdas vocales, Aspiracién de contenido gastrico 0 alimentos a través del TET. Obstruccién del TET. Enformoria on Cuidados Criicas - Manejo de la Via Aéraa y Oxigenotorapla___ Monitoreo y cuidados Fundamentos Condiciones que del paciente deben informarse Estas condiciones deben comunicarse si persisten a pesar de las intervenciones de entermeria. _ ‘4t;Auscultar ruidos respiratorios :| Permite detectanel,.:> |Ruidostespiratorios en el momento de la insercién y | movimiento del tubo 0 | ausentes, disminuidos 0 cada 2.a4 horas. Se ausculta |sudesplazamiento. | asimétricos. primero el epigastrio, luego la base pulmonar izquierda y por ultimo la base derecha. 2.Mantener la estabilidad del__| Impide el movimiento o| Extubaci no planeada. tubo mediante sostenes desplazamiento del | Movimiento del tubo de la especificamente preparados —_| tubo. posicién original. {anexo 1), de tela adhesiva. 3.Monitorear y registrar la Permite la Movimiento del tubo de la posicin del tubo ala altura de |identificacién dela _| posicién original. los dientes o de la nariz, migraci6n del tubo. 4.Mantener la presién del |Provee la insuflacién |Presién del manguito < 20 manguito a 20-25mmHg. —_| adecuada para a>25 mmHg. disminuir et riesgo de aspiracién y previene la hiperinsuftacién del manguito.para evitar las lesions traqueales. 5.Hiperoxigenar y aspirar el tubo) Previene la obstruccién| Imposibilidad de pasar un endotraqueal segin necesidad. | del tubo y la hipoxemia j catéter de aspiracién. resultante. Secreciones abundantes, | viscosas 0 sanguinolentas. Cambios significativos en la| cantidad ° las, caracteristicas de las secreciones. 6.Inspeccionar las narinas o la_| Permitir descubrir cavidad bucal periédicamente | lesiones cuténeas y _| Enrojecimiento, necrosis 0 mientras el paciente esta necrosis. lesion de ta piel. intubado. Registro El registro de enfermerfa debe incluirlo siguiente: + Informacién brindada al paciente y su familia. + Signos vitales, obtenidos antes de la intubacién, durante {a realizacién del procedimiento y después de ello; incluirsaturacién de oxigeno. Tipo de intubacién (oral onasal) + Utilizacién de farmacos. 205 >_ Enfermeria en Cuidados Criticos - Manejo de la Via Aéroa ¥Oxigenoterapia . eee irc ramets del tubo endotraqueal medida en centrimetros hasta . Medicién de la presién del Manguito. . ee et tuidos respiratorios. . Confirmacién de la ubicacién del tubo it i cual se haya vetificado a situacién del ip del tabonn oa o reX con la Aparicién de resultados inesperados. Intervenciones de enfermeria, Caracteristicas de las secreciones. Respuesta del paciente al Procedimiento. Cuidados del Tubo Endotraqueal . Los tubos endotraqueales (TET) se utilizan para mantener una via aérea. Permeable o Para facilitar ta ventilacién mecdnica. La presencia de estas vias aéreas artificiales, especialmente de los TET, evita la tos efectiva y la eliminacion de secreciones, lo que indica que debe efectuarse eliminacion periddica de las secreciones pulmonares mediante aspiracién. En las situaciones de atencién aguda siempre debe realizarse la aspiracién como un procedimiento ESTERIL, + Laaspiracién de la via aérea sdlo debe efe lorequiera, y no como un tratamiento sistematico, con horario fijo. + Lahidratacién sistémica adecuada y la humidificacién suplementaria de los gases inspirados ayuda a disminuir el la viscosidad de las secreciones y asi lograr la aspiraci6n con mayor facilidad. . La atencién adecuada del balén ayudara a evitar la aspiracién pulmonar, preparara la tréquea para la extubacién, disminuird el riesgo de extubacién no programada, Permitird mantener una via aérea permeable para la ventilacion adecuada y para la eliminacién de secreciones y reducird el riesgo de generar infecciones iatrogénicas. farse con una valoracién clinica que asi . El procedimienta de aspiraci6n incluye la aspiracién de la cavidad oral, nasal y lago faringeo. La higiene bucal se realiza con mayor frecuencia que en’ pacientes no intubados. - La presién constante sobre la comisura labia del TET puede causar rotura de la piel, se aconseja surotacién y cambio de sujeciones cada 24 horas. G Manteneral paciente tranquilo y confortable, facilitando medios para la comunicacién, OXIGENOTERAPIA Administracién de oxigeno La mayor parte de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) requiere oxigeno suplementario. La transferencia de oxigeno desde el gas alveolar hasta la sangre capilar ocurre por difusién. El movimiento de oxigeno a través de la membrana alveolocapilar es impulsado por el gradiente de la presi6n parcial de oxigeno entre la PAO, y la PO, de la sangre capilar pulmonar. En la mayorfa de los casos de IRA, el oxigeno suplementario aumenta sustancialmente la PAO, y, por 10 tanto, aumenta el gradiente a través de la membrana y mejora la PaO,. Esta intervencién se debe considerar una medida temporaria, hasta que se diagnostica y se trata la etiologia primaria de la hipoxemia. El oxigeno suplementario se puede administrar con diversos dispositives. La eficacia de cada dispositivo se determina seguin la capacidad para aportar oxigeno a un flujo suficientemente alto para acoplarse a la tasa inspiratoria espontanea del paciente. La correlacién entre la capacidad del dispositivo y la tasa inspiratoria determina la cantidad de aire ambiente que puede incorporar el Paciente no intubado que respira en un sistema “abierto*. El aire ambiente incorporado (FIO = 0.21) diluye (disminuye) la FIO, del gas suministrado, de tal modo que la FIO, traqueal y por consiguiente, la PAO, pueden ser considerablemente mds bajas que la FIO, suministrada de la fuente de oxigeno. Por {o tanto, a los sistemas para administrar oxigeno suplementario generalmente se los clasifica como de alta concentracién de oxigena (capaces de aportar hasta un 100% de oxigeno por el dispositive) 0 ‘como sistemas controlados (porcentaje de oxigeno fjo) o de baja concentracién de oxigeno.1. Canula nasal “85 puntas cortas de la cénula nasal se introducen en las narinas. Se administra oxigeno al 100% a raves Ge la Chnula, pero a bajo fiujo, entre 0.5 y 5 lvmin. La FIO, resultante depende de la ventilacion ninuto del paciente, y por lo tanto no se puede controlar con precisidn, pero noes probable que la FIO, requeal maxima supere el 0.40 - 0.50 (40 - 50%). Los fujos mis altos no generan una FIO, »gnificativamente mayor y provocan sequedad e imitacsdn de la mucosa nasal. La cnula nasal es émoda y bien tolerada por muchos pacientes con IRA, cuando no es necesaro un control muy preciso dela FIO, Es un dispositive de baja concentracién de axigeno y bajo Mujo. e. Mascarilla facial con entrada de aire (Mascara Venturi) minuto. Se yadual y cuidadosa aumentar la saturacién de oxigeno sin suprimir la ventlacién rita de un dispositive de aka concentra de axigene y alto fujo,Enfermeria en Cuidados Criticos - Manejo de la Via Aérea y Oxigenoterapia Asimismo, se clasifica a los dispositivos en sistemas de alto 0 bajo flujo, segiin su capacidad de aporte con un determinado nivel de FIO, Por ejemplo, el flujo inspiratorio de un paciente taquipneico es alto en cada respiracién. En estos ‘casos, es poco probable que la hipoxemia responda bien al axigeno suplementario administrado por cénula nasal, ya que se trata de un sistema de baja concentracidn de oxigeno y bajo flujo, que no puede igualar al alto flujo respiratorio del paciente. Es probable que durante la inspiracién se incorpore aire ambiente y que la FIO, traqueal disminuya. En este caso, debe utilizarse un sistema de _-alta concentracién de oxigeno yalto lujoy- oes sor yemunnaumeaa einer cae among, sesencmnse A 4, Canulanasal Las puntas cortas de la cénula nasal se introducen en las narinas. Se administra oxigeno al 100% a través dela cénula, pero a bajo flujo, entre 0.5 y 5 Itmin. La FIO, resultante depende de la ventilacin minuto del paciente, y porlo tanto no se puede controlar con precisién, pero noes probable quela FIO, traqueal maxima supere el 0.40 - 0.50 (40 - 50%). Los fiujos mas altos no generan una FIO; ificativamente mayor y provocan sequedad e irritacién de la mucosa nasal. La canula nasal es cémoda y bien tolerada por muchos pacientes con IRA, cuando no es necesario un control muy preciso dela FIO,. Es un dispositive de baja concentracién de oxigeno y bajo fujo. 2. Mascarilla facial con entrada de aire (Mascara Venturi) \ Las mascarillas con entrada de aire aportan oxigeno al 100% a través de un dispositive mezclador a chorro que aumenta la velocidad del oxigeno y procede entrada controlada de aire. La FIO2 se controla en forma bastante precisa, en un rango de 0.24 - 0.50 (24/50%) con flujos altos, simplemente. cambiando la embocadura y ajustando el flujo de oxigeno. Estas mascarillas son mas utiles para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crénica quienes, como se sabe, requieren algiin grado de hipoxemia para mantener el impulso respiratorio. Es necesario disminuir la FIO2 de forma gradual y cuidadosa para aumentar la saturaci6n de oxigeno sin suprimir la ventilacién minuto. Se trata de un dispositive de alta concentracién de oxigeno y alto flujo.Enfermeria en Guidados Criticas - Manejo daa Via Aéroa y Oxigenotorapia 3. Mascarilla facial con aerosol Este dispositive de uso comin combina una concentracién variable moderados. La mascara tiene grandes orifcioslateralos y se conecta, mediantoursrrene oe a un nebulizador que mezcla oxigeno al 100% con aire ambiente para prover gas # Gan fies no-one predeterminada, El ajuste del aporte se puede realizar observando la respiracion seponiac an Gp, Paciente. Si todo el vapor desaparece de la mascara después de la inhalacién, probeblemerte ty demanda de flujo inspirado del paciente excede la capacidad del nebulizador y se esta permitienda ta entrada de aire, Este es un dispositivo de concentracién variable de oxigenoy flujo moderado 4. Mascarilla facial con bolsa de reservorio Este dispositive tiene una bolsa conectada ala mascarilla por la que respira el paciente. La bolsa se lena con oxigeno al 100% de la fuente..El flujo de oxigeno se ajusta de manera que la bolsa permanezca parcialmente o totalmente distendida alo largo del ciclo respiratorio. Con la aplicacion adecuada de esta mascarilla se puede maximizar el aporte de oxigeno a pacientes no intubados, sin embargo raramente se puede exceder una FIO2 de 0.6 - 0.7. Es un dispositive de alta concentracién de oxigenoy alto fiujo. 5. Unidad de reanimaci6n con bolsa, valvulay mascara Habitualmente, no se considera a este equipo un dispositivo para suministrar oxigeno; sin embargo, Porlo general estas unidades se encuentran disponibles en todo el hospital como parte del equipo de emergencia, y; Porlo tanto, son de facil acceso. Cuando la mascarilla se adhiere firmemente al rostro, Se exciuye casi en forma total la entrada del aire ambiente. Si el flujo de oxigeno a la bolsa se mantiene alto (>15 ltimin), se proporciona un aporte elevado de oxigeno con un flujo suficiente. Noes fecesario comprimir la bolsa para administrar el oxigeno si el paciente respira esponténeamente. Este dispositive es ‘de alta concentracién de oxigenoy alto flujo.CONSIDERACIONES PEDIATRICAS La espiracién protongada puede significar obstruccién de la via aérea intratoraxica, como en el caso de bronquiolitis, cuerpo extrafio, 0 crisis asmatica. Suele ir acompafiado de sibilancias. El quejido o estridor es signo de obstruccién dela Recordar evaluar al lactante o nifio pequefio en la posicién que este adopte, atin en brazos de su madre para evitar el estrés que la valoracién pudiera provocar y no obtener datos erréneos. En caso de que la dificultad respiratoria, se acompafie de fiebre o dificultad severa de la deglucién de saliva (‘babeo"), o estridor inspiratorio, no instrumentar la via aérea_a menos que se cuente con personal formado en intubacién dificil, por riesgo de producir cierre de la glotis. Administrar ©2 suplementario en todos los casos humidificado y calentado para evitar agravar el cuadro obstructivo. En general se prefiere la utilizacién de mascaras tipo nebulizador , ya que son mejor toleradas, y permiten la administracién de farmacos, aunque la via de administracion de O2 deberd elegirse acorde ala enfermedad de base y/o situacién clinica del paciente. 209Enforneria en Culdados Crieos - Manajo do ta Via Aéroa y Oxtgonotarapla 7 LECTURASUGERIDA ALSPACH, Joann « Culdados Intensivos on e} adulto. Ed, Interamerica - McGraw Hill, 4ta, Edin, México 1993, MARINO, Paul L. The ICU Book, Loa & Fobirger, Pennsyivania, Eo, Uu, 1091, SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE, Course Toxt FCCS, Jura, Ediclén, 2da. Edkcién en espaviol, Buenos ‘Neos, 2003. HALE, D. lj CARLSON, K. Manual de Procedimientos en Culda N, ee ~ Minamorieana, tt Edelén, 2003 Imlenioe on Cuidadoe Erte ta WAACN. on Enlawob: Méscaralaringo: