FICHA DE ENTREVISTA.

Escuela N.º : Fecha:

DATOS DEL NIÑO:

Nombre Completo:

C.I: Fecha de Nacimiento: Edad:

Clase: Por primera vez: Si No

Antecedentes educativos:

Caif Ed Inicial Repitió Si No

Informe Psiquiátrico Pedagógico

Psicológico

DATOS FAMILIARES.

MADRE.

Nombre Completo

Domicilio CI Tel

Nivel Educativo Ocupación

Cantidad de Hijos Medicación

Tratamiento Psicológico Psiquiátrico Otros

PADRE.

Nombre Completo

Domicilio CI Tel

Nivel Educativo Ocupación

Cantidad de Hijos Medicación

Tratamiento Psicológico Psiquiátrico Otros