FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: J. C. V. B.
Fecha de nacimiento: 7 de abril de 1958
Edad: 64 años
Sexo: Masculino
Género:Heterosexual
Domicilio: Calle 37 #292 por calle 28 y 32, Jardines de pensiones, Mérida Yucatán.
No. de contacto: 99 91 50 69 82
Tipo de interrogatorio: directo
Motivo de consulta: el paciente refiere dolor en el hombro izquierdo, no puede hacer
abducción y extensión.

ANTECENDENTES HEREDOFAMILIARES

Paciente refiere antecedentes familiares en la línea paterna, abuelo finado hace más de 30
años,se desconoce la fecha, motivo del fallecimiento por vejez, abuela finada hace más de 30
años, se desconoce la fecha, motivo de fallecimiento infarto, padre finado hace más de 20
años, motivo de fallecimiento un infarto.
En la línea materna, abuelo finado hace más de 40 años por vejez, desconoce datos sobre la
fecha, abuela finada hace más de 30 años por motivo de vejez, se desconoce la fecha, madre
finada, motivo de fallecimiento embolia hace más de 15 años, se desconoce la fecha , en su
núcleo familiar, ahora todos se encuentran vivos (esposa e hijo).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Ocupación:Herrero/ soldador
Religión: católico
Escolaridad: secundaria
Vivienda: Paciente refiere casa propia de un nivel, tiene 7 cuartos, 1 sala, 1 comedor, 1 cocina,
1 baño, y 2 recámaras, construcción de mampostería, cuenta con todos los servicios de
urbanización básicos y no cuenta con barreras arquitectónicas, menciona que consume alcohol
2 veces cada 3 semanas, no realiza ejercicio físico y si lleva una alimentación balanceada .

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente refiere haber tenido varicela en la infancia, se le aplicó todo el esquema de vacunas
básicas, alergias negadas, no tuvo ninguna intervención quirúrgica, tiene altos niveles de ácido
úrico, pero el paciente refiere que desconoce hace cuánto tiempo se le diagnosticó, y dice no
llevar ningún tratamiento para dicho padecimiento, tuvo un esguince en la rodilla izquierda en la
cuál de tratamiento tuvo terapia por solo 15 días, tuvo un esguince en el tobillo derecho hace
20 años, de tratamiento únicamente tuvo reposo y un yeso.

HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL/ SEMIOLOGÍA DEL DOLOR (ALICIA)

El paciente declara tener dolor en el hombro izquierdo, específicamente en la parte posterior, el

dolor comenzó hace aproximadamente mes y medio, el dolor se localiza en el hombro
izquierdo, con una intensidad en la escala de EVA nivel 8 de 10, describe que es punzante e
intenso, no presenta dolor en otra parte del cuerpo, el dolor aparece cuando el paciente intenta
levantar cosas, usar transporte público, al vestirse, bañarse, y en prácticamente todo aquel
movimiento que implique que deba levantar el brazo izquierdo o hacer fuerza, para disminuir el
dolor toma paracetamol y diclofenaco, mantiene el brazo abajo para descansar y para que el
dolor disminuya, no ha llevado tratamiento médico ni terapéutico para dicho dolor.

EVALUACIÓN SOCIOEMOCIONAL

El paciente supone que la causa de su lesión es por sobre esfuerzo, exceso de actividad,
expresa la preocupación de la pérdida de trabajo por la falta de asistencia laboral, espera un
excelente trato de parte del terapeuta, una mejora en su estilo de vida diaria, demuestra tener
dolor, incomodidad hacia su actual estilo de vida enfocada en la lesión y espera que se le
ayude en toda su recuperación.
 CONCLUSIÓN

Durante nuestra primera anamnesis ante un paciente real, lo primero que se experimenta antes
de empezar son los nervios por las dudas que surgen, el temor de qué actitud tendrá el
paciente ante nuestra falta de práctica, ese temor ante la inseguridad que hay en nosotros
porque sentimos que el paciente podrá ver nuestros nervios por nuestra falta de experiencia. Al
saber cómo es y quién será nuestro paciente, por la edad y por su aspecto, pudimos
experimentar ese momento en el que te pones a pensar ciertas cuestiones que son parte de la
entrevista, te preguntas de qué manera le harás determinadas preguntas de modo que no lo
ofendas o que no se lo tome a mal, antes de empezar a estructurar las preguntas en tu cabeza
esperando que sea de la manera correcta.

Al iniciar la entrevista, todo se sintió muy fluido, mejor de lo que esperábamos. Mucho tuvo que
ver la amabilidad del paciente, pudimos ver que además de que el terapeuta debe poner mucho
de su parte para que la anamnesis vaya bien, la educación del paciente es de gran ayuda para
que la entrevista sea de calidad. Para nuestra primera experiencia, no nos pudo tocar un mejor
paciente, pudimos hacer todas las preguntas sin sentirnos incómodos, y al igual que a nuestro
parecer el paciente también se sintió con gran comodidad ante nosotros.
Pero pudimos notar que nos hace falta mucha práctica, no sólo para perder los nervios y la
pena, sino también como regular la voz, que sea lo suficientemente alta, que nuestras
preguntas sean lo más entendiblemente posible, que nuestra redacción durante la anamnesis
no sólo sea lo más rápido posible para ahorrar tiempo, si no que en el momento podamos
redactar y recolectar la información más importante y de manera clara, y también el que nuestra
actitud y trato sea lo más educado y profesionalmente posible de tal manera que el paciente se
sienta bien con la entrevista.

Al finalizar, nos sentimos satisfechos, no solo por el hecho de lo mencionado anteriormente, de

que el paciente nos brindó todas las facilidades con su amabilidad y actitud para realizar todas
las preguntas sino también lo hecho por nosotros, somos conscientes de que tuvimos algunos
detalles en nuestra ejecución de la entrevista, pero para haber sido nuestra primera anamnesis,
nuestro sentimiento es que lo hicimos bastante bien, con buena velocidad pero tampoco tan
aprisa, nos faltó más volumen a la voz pero nuestras preguntas fueron entendibles y claras,
estábamos nerviosos al principio pero al estar frente al paciente, nos olvidamos de las dudas y
dimos lo mejor que pudimos.

Como conclusión, fue un día muy provechoso, la teoría es muy importante, pero, necesitamos
más días como éste. No sólo para aplicar y transmitir lo que hemos aprendido, sino también
para sentir lo que es construir una relación con nuestro paciente, este día tuvimos una probada
de lo que es la relación paciente-terapeuta, y en seguida se siente lo emocionante que es el
preocuparse por esa persona y las ganas de querer ayudarlo, fue una de esas primeras veces
en el que por fin uno se siente como fisioterapeuta y que todo lo que hemos visto hasta ahora,
vale la pena. Aún nos falta mucho por aprender, pero éste fue un primer paso a la práctica de la
clínica propedéutica.