Muerte Cerebral, Muerte Encefálica o Muerte bajo criterios neurológicos Dr.

Gustavo Saposnik La muerte se puede producir de dos maneras: Por el cese irreversible de la función cardiorespiratoria (corazón y pulmón) que irriga y oxigena a todo el organismo, incluido al cerebro. Por el cese irreversible de la función cerebral (cerebro) que regula y controla al resto del organismo. La muerte cerebral se produce cuando una persona tiene una lesión cerebral catastrófica que ocasiona el cese total e irreversible de la actividad de todo el cerebro. Éste, al no recibir sangre ni oxígeno, se muere. En estos casos, el resto de los órganos vitales que son regulados en su función por el cerebro- pueden funcionar durante un tiempo si la persona fallecida está conectada a un respirador, y si al corazón se le infunden soluciones y drogas especiales llamadas inotrópicas que favorecen el latido. Sin embargo la función del corazón y del pulmón cesan si se desconecta el respirador o si se suspenden estas drogas. La muerte cerebral está aceptada como una manera de morir desde el punto de vista médico, ético y legal. Los criterios para determinar la muerte cerebral son muy estrictos médica y legalmente. Hay personas que pueden permanecer en coma durante muchos años, lo que llamamos coma vegetativo irreversible, nunca recuperarán el conocimiento, pero son capaces de respirar. La persona en muerte cerebral no respira cuando se le retira el respirador, porque está muerta. Es decir, una cosa es que un paciente esté en coma. En este caso el paciente está vivo padeciendo una severa enfermedad neurológica que lo llevó al estado de coma y éste puede ser irreversible y el paciente puede permanecer en este estado por un tiempo indefinido hasta su fallecimiento (Recuérdese el ejemplo de Karen Quinlan) o puede experimentar alguna mejoría y recuperar en algo su conciencia. Pero debe quedar claro que se trata de un paciente. Está vivo y padece una severa enfermedad neurológica que lo llevó al coma. Otra cosa es que el paciente haya fallecido. La muerte tiene signos clínicos precisos. Confundir al coma con la muerte pertenece más a la leyenda o a la literatura que a la realidad científica. 1. Consideraciones anatómicas:

o responder ante estímulos se han perdido en forma irreversible. ¿Qué es Muerte Cerebral o Muerte Encefálica? El término de muerte cerebral o muerte encefálica (M. etc) y de la asociación entre ellas. Este efecto sobre el cerebro provoca la pérdida de conciencia del paciente que ha sufrido un paro cardíaco. Este último ha prevalecido en el lenguaje médico por ser más consistente. se verifican el crecimiento de pelos y las uñas. ME implica una lesión del encéfalo de tal magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se han perdido todos los mecanismos reguladores que el encéfalo ejerce sobre el resto de los órganos y sistemas del organismo y los 2 componentes de la conciencia. Ocurre que la muerte no constituye un hecho único e instantáneo sino un proceso que supone una sucesión de acontecimientos.E. Alli hay diversas áreas responsables de la función motora.La Conciencia (capacidad de una persona de interactuar con el medio que la rodea) tiene 2 componentes: La Reactividad se manifiesta con la reacción del despertar. las funciones que permiten que una persona pueda abrir los ojos. ¿Puede latir el corazón y una persona estar muerta? La respuesta es SI. en este proceso. 2. En ese proceso los tejidos y órganos se van deteriorando gradualmente a diferentes velocidades y perdiendo sus funciones. percibir sensaciones. En otras palabras. son similares. hay células que tardan más tiempo en perder su función. Y no por esto decimos que el cadáver estaba vivo . la ME es un proceso que se inicia con la abolición (desaparición) de toda función cerebral. Las áreas que intervienen en este proceso están ubicadas en el Tronco cerebral. sensitiva. . De la misma forma. En otras palabras. audición. Sin embargo. un estímulo (verbal o sensitivo) desencadena esta reacción para producir el despertar. La corteza cerebral es la encargada de esta función. comunicarse con sus familiares. 3. Esto significa que cuando una persona está durmiendo.). y sobreviene la putrefacción. la muerte puede comenzar a partir del paro cardíaco: la detención del corazón trae aparejada la cesación en el flujo sanguíneo y la oxigenación de los demás tejidos. Si el latido no se restaura. El Contenido es el conocimiento o información que disponemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea. Es sabido que al exhumar un cadáver que había sido enterrado. las células y tejidos mueren. sensorial (visión.

esta situación no es indefinida. se pueden mantener artificialmente algunas funciones (la respiración. sin la ayuda artificial de un respirador. Estas funciones en conjunto son denominadas funciones neurovegetativas y son involuntarias. Inicialmente con el aporte de oxígeno a través de un respirador. no se puede producir la oxigenación de órganos y tejidos vitales. A partir de esta lesión se desarrollará indefectiblemente una secuencia que irá deteniendo el resto de las funciones vitales del organismo. aproximadamente. como el corazón. posteriores al diagnóstico de ME. la presión arterial. Resulta interesante observar la evolución del diagnóstico de muerte a lo largo de la historia: cuando no había otros elementos. la muerte era una certeza y se lo podía enterrar. frecuencia cardíaca y otras funciones neurovegetativas). Si estas medidas (respirador. Cuando se inicia el proceso de la ME. oxígeno. entonces. presión arterial. Pero. en verificar los signos clínicos que demuestran la ausencia de toda función vital y su irreversibilidad. el individuo no es capaz de respirar espontáneamente. respiración. SI bien. lo mas probable es que estas funciones se vayan reduciendo o perdiendo. Recordemos que en la situación de ME. 4. entonces. René Théophile Laënnec (1781 1826) fue uno de los médicos clínicos más grandes de todos los tiempos. El cerebro es quien provee información. la ausencia de latido cardíaco. la temperatura corporal. El diagnóstico de muerte consiste. en las siguientes 48 hs. Inmediatamente. y suero y medicaciones específicas. coordina o dirige otras funciones como el latido cardíaco. De esta manera. no se puede definir un tiempo exacto. Esto es válido cualquiera sea el órgano por dónde empezó el proceso de la muerte: el corazón o el cerebro. Posteriormente se relacionó al pulso con la vida: la ausencia de pulso verificaba la muerte. el proceso de detenimiento del corazón sería inminente. la muerte se diagnosticaba por la putrefacción: cuando el cadáver comenzaba a hedir. etc. junto a la ausencia de pulso y de la respiración. También el diagnóstico se basó en la respiración: se objetivaba con un espejo frente a la nariz y la boca del sujeto. Él desarrolló el estetoscopio y fue un instrumento con el cuál se pudo objetivar el latido cardíaco y los ruidos respiratorios por la auscultación del tórax. Por lo tanto a partir de Laënnec. que la muerte es un proceso: un órgano vital es el primero lesionado en forma total e irreversible (corazón o cerebro). Cómo se hace el diagnóstico de ME? . sumada a la pérdida de la conciencia. no había aliento y por lo tanto el sujeto había fallecido. si no se empañaba. drogas para mantener la presión y el latido cardíaco) fueran suspendidas en cualquier momento. se pierde la capacidad espontánea de respirar. el cerebro es el principal afectado. fue la forma de diagnosticar la muerte. y con ello su adecuado funcionamiento.Debe quedar claro.

donde se verifica si aun persiste respiración espontanea. Inicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos: la presión arterial debe ser adecuada y la temperatura corporal también. tusígeno. En cuanto a la irreversibilidad del proceso. dependerá de la causa que llevó al paciente a la pérdida de sus funciones cerebrales. pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnóstico clínico de ME. se irriga cada oído con agua fría o caliente para identificar si las conexiones entre estos núcleos esta alterada. A modo de ejemplo. Esto se identifica a través de un completo exámen neurológico que consistirá en evaluar la ausencia de actividad de la corteza cerebral y de los reflejos del tronco cerebral. deglutorio. El diagnóstico del cese de las funciones encefálicas es fundamentalmente clínico. A partir de la exploración neurológica realizada por un experto se verifican ciertas condiciones que puedan dificultar el diagnostico.193. el diagnóstico de ME se basa en el examen neurológico. Primer Paso: Prerequisitos (condición del paciente y causa de muerte) Antes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte. no se inicia el diagnóstico de muerte. se verifica la falta de respuesta ante estímulos en los pies. Esto se logra luego de una adecuada oxigenación pulmonar. Se verifica: Ausencia de toda respuesta Falta de respiración (Apnea) I. Mediante básicamente clínico. reflejos oculares. II. manos y en el centro del pecho (esternón). La ausencia de respiración se determina a través de un test denominado: Test de Apnea (falta de respiración). Se debe descartar la existencia de intoxicación con medicamentos o pérdidas de conciencia por causa metabólica. También se evalúan otros reflejos (reflejo corneano. Segundo Paso: Examen Neurológico Como vimos antes.Definimos la Muerte Encefálica como el momento a partir del cual se puede demostrar el cese irreversible de las funciones de todo el encéfalo. Alguno de ellos requieren de una técnica especial para su verificación. se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si éstos no se cumplen. Esta deberá estar debidamente documentada en la historia clínica de acuerdo a lo establecido en la ley 24. para evaluar el reflejo oculo-vestibular (establece una conexión entre los núcleos que permiten el movimiento de los ojos y su relación con núcleos que sensan el equilibrio y la audición). La ausencia de respiración espontanea . Así.

centellograma cerebral. Ninguno se utiliza en forma de rutina. Siempre es indispensable la adecuada evaluación clínica. etc) o del test de Apnea. dado que el daño irreversible es incompatible con la vida. lo que es incompatible con la vida. 5. el que es un indicador del comportamiento del corazón. ¿Cuales son sus indicaciones?: Cuando no conocemos la etiología Cuando la exploración de M. certifica el diagnóstico de ME. oxigenación inadecuada. Tercer Paso: Electroencefalograma plano (trazado sin actividad cerebral) El electroencefalograma (EEG) es una prueba diagnóstica a la que solo se llega una vez cumplimentada las etapas previas. presión arterial baja. En estas condiciones se pueden utilizar otros métodos diagnósticos electrofisiológicos o de flujo. Su utilidad radica en que permite demostrar si existe actividad eléctrica cerebral. . Los primeros evalúan cómo algunos nervios o vías nerviosas conducen estímulos hasta el cerebro. Los métodos mas conocidos son: angiografía cerebral. sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas. Cada uno tiene sus ventajas e indicaciones precisas. doppler transcraneal. La ausencia de actividad bioeléctrica cortical ( EEG plano) es indicativo de ausencia de función cerebral. Otros métodos evalúan la presencia de flujo sanguineo cerebral. que el EEG NO tiene valor si se realiza en forma aislada para determinar el diagnóstico de ME. Estas áreas son vitales. Es similar a un electrocardiograma. etc.es un indicador que las áreas mas sensible. Junto con la confirmación de las pruebas clínicas. Los mas conocidos son los potenciales evocados somato-sensitivos (PESS) y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT). no puede ser completa por déficit anatómicos o sensoriales previos Cuando falta algún prerrequisito (especialmente la administración de drogas depresoras del SNC). no se puede completar alguna de las pruebas clínicas (reflejos oculocefálicos. han sido dañadas. etc). ¿Qué ocurre si no se puede hacer alguna de las pruebas clínicas? Hay situaciones especiales en que por las condiciones del pacientes (traumatismo de craneo. oculovestibulares.E. ubicadas en el tronco cerebral. Es importante destacar. La ausencia del mismo es indicativo que no llega oxígeno y nutrientes al cerebro. evaluación del reflejo pupilar.

de ser persona. se considera al paciente fallecido. se firma el Acta de Muerte y el paciente deja médica. de actividad cerebral (c). se debe confirmar que la situación del paciente se mantine sin cambios (sin ninguna respuesta) seis horas posteriores a la primer evaluación neurológica. esto significa que se debe demostrar la falta (a). sin posibilidad de recuperación (b).193 . Esto debe ser nuevamente confirmado a las 6 hs. De esta manera. legal y jurídicamente.Artículo 23°: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos.6. b) Ausencia de respiración espontánea c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas. con la misma metodología empleada. . y pérdida de los 2 componentes de la conciencia (reacción del despertar y contenido)(d). que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral. con pérdida absoluta de conciencia (a) (b) (c) (d) De acuerdo a lo que explicamos anteriormente. Qué aspectos legales regulan el diagnóstico de MUERTE Encefálica? Ley 24. 7. ¿Qué ocurre cuando se confirma el diagnóstico de ME? Una vez establecido el diagnóstico de ME. cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. La mortalidad calculada al año 2000.534 4. 1990): . las más frecuentes son (Champion. no lleva implícito un riesgo de vida.149 680 y y y y Dentro de las causas traumáticas. En EE.770 6. UU. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. Esta definición que implica violencia. es de un total de 30. Como causa global de muerte en todas las edades. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. por otro. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.242 y se distribuye en: y y Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes.550 5.057 1. entre los 15 y los 64 años. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). en Chile.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. aun con lesiones graves.

Lesiones del sistema cardio-vascular 1. En orden de importancia. 2. Hemotórax a tensión. con tórax volante. tronco cerebral. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. Ruptura tráqueo-brónquica. Fracturas múltiples de las costillas. 4. 3. laringe. Contusión pulmonar (pulmón de shock). tráquea o bronquios. ruptura de aorta y de grandes vasos. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. vómitos que se aspiran. sangre. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. desviación del mediastino. sea interna o externa. etc. . etc. lesiones cardíacas. proyección de la lengua hacia atrás. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales.y y y y y y Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 49% 16% 10% 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. médula espinal alta. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Hipovolemia por hemorragia fulminante. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. 5. como placas o prótesis dentarias.

cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: y y y y Gravedad de la lesión. neurogénico. por insuficiencia cardíaca. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. 3. etc. en 1983. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". hemoneumotórax. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. laceración hepática. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. 2.2. especialmente el primer punto. Conceptualmente. Calidad de la atención. Lesiones del sistema nervioso central 1. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Factores del huésped (patología asociada). fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. ruptura de bazo. 4. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate . Hemorragia cerebral masiva. Contusión cerebral grave. En relación al punto tercero. y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. West. avión equipado). se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. Hemopericardio con taponamiento cardíaco.

y ello dependerá de la rapidez. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. así como los procedimientos a seguir son diferentes. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento . así como los procedimientos a seguir son diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. liderado por un cirujano de trauma. Resucitar y estabilizar al paciente. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. líder del equipo de atención va enfocada a: y y y y Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.especializado. resolviendo los problemas en orden prioritario. para conservar la vida del paciente. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. y ello dependerá de la rapidez. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. pero deben ser La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. La atención del cirujano de trauma. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.

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