Yo …………………………………………………………………………………………. Rut……………………………..……………….

Apoderado de ……………………………………………………………………….....………… del curso ……………………….

Me responsabilizo al enviar a mi hijo a clases, él cual se encuentra con el siguiente diagnostico

Medico ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Asumiendo las consecuencias y riesgos que esto pueda ocasionar en la salud de mi hijo.

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Representante Apoderado

Comité de salud