INSTITUCIÓN EDUCATIVA N° 02

“MARIA INMACULADA”

DATOS DEL NIÑO

NOMBRES APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO ABANCAY

RELIGIÓN

DNI

DATOS FAMILIARES
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI 41331289
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
GRADO DE INSTRUCCIÓN RELIGION CATOLICA
PARTO
PROFESIÓN U OCUPACIÓN CESAREA
NORMAL
ESTADO CIVIL EDAD
DATOS DEL PADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
GRADO DE INSTRUCCIÓN RELIGION
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL EDAD
DATOS DE LOS HERMANOS EN LA INSTITUCIÓN
NOMBRE DE LOS HERMANOS EDADES COLEGIO

TIPO DE VIVIENDA
PROPÍO ALQUILADO LUZ AGUA DESAGUE INTERNET CABLE
MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN : ADOBE MATERIAL NOBLE OTROS
N° DE HABITACIONES DE LA VIVIENDA NUMERO DE PERSONAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA
ENFERMEDADES
VARICELA IRA EDA HEPATITIS NO PARASITOS SI OTROS

FECHA

FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE