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Yo, _____________________________________________________
identificado con DNI N° ________________, con domicilio real en
______________________________ Provincia de ______________
Departamento de ___________________, región _______________.
Médico Cirujano con Colegio Médico del Perú N° _______________
DECLARO EN HONOR DE LA VERDAD.
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JOSÉ RICHARD TENAZOA VILLALOBOS
DNI:47599015 CMP: 82425