Achados de neuroimagem no transtorno obsessivocompulsivo

Acioly Luiz T de Lacerdaa, Paulo Dalgalarrondoa e Edwaldo Eduardo Camargob

a

Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). b Departamento de Medicina Nuclear da Unicamp

INTRODUO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) acomete cerca de 2% da populao geral e caracterizado pela presena de pensamentos e/ou comportamentos repetitivos e intrusivos, que causam desconforto importante. Com descries datando da Idade Mdia, o TOC teve a sua etiologia atribuda aos mais variados fatores, desde "possesso demonaca" at conflitos emocionais da infncia (Freud, no incio do sculo XX), prejuzo na circulao cerebral (Ball, no final do sculo XIX) e danos neurais subjacentes (Esquirol, na primeira metade do sculo XIX). Os fenmenos obsessivos, no entanto, podem ocorrer em pessoas normais, que facilmente se desvencilham destes, o que no acontece com o indivduo com TOC. O carter repetitivo e rgido dos sintomas obsessivo-compulsivos h muito chamou a ateno dos estudiosos, sugerindo um controle cognitivo inadequado, assim como relaes entre tal sintomatologia e outros comportamentos estereotipados que se desenvolvem em doenas neurolgicas. O TOC vem sendo reconhecido de modo crescente como uma condio neuropsiquitrica, pois existem fortes evidncias apontando para uma disfuno cerebral subjacente.1 Tal perspectiva apoiada pelos seguintes achados: a ocorrncia de sintomas obsessivo-compulsivos em diversas doenas neurolgicas, incluindo a sndrome de Gilles de la Tourette, Parkinson ps-encefaltico, coria de Sydenham e epilepsia do lobo temporal; a resposta a terapias biolgicas, como o uso de inibidores potentes da recaptura da serotonina, e psicocirurgia, em alguns casos refratrios; o relato da presena de sinais neurolgicos leves (presentes em at 90% dos pacientes) e de alteraes de potenciais evocados corticais nesses pacientes; estudos neuropsicolgicos, apontando para um distrbio das funes executivas (prfrontais), das funes no-verbais e das funes visuoespaciais, todas envolvendo o

circuito fronto-estriato-tlamo-cortical, quando em comparao com controles saudveis; estudos epidemiolgicos, mostrando uma prevalncia aumentada de TOC em parentes de primeiro grau de indivduos acometidos, quando comparados prevalncia da populao geral, indicando um importante componente gentico para o transtorno. O estudos de neuroimagem estrutural e funcional no TOC vieram reforar tais evidncias, inclusive possibilitando a teorizao acerca da fisiopatologia desse transtorno, a partir das concluses dos seus mais variados desenhos de estudo, os quais so temas do presente artigo. Neuroimagem estrutural Estes estudos - embora com uma menor probabilidade de apresentarem achados mais consistentes, j que o prprio avano da psicofarmacologia tem sugerido que os transtornos psiquitricos decorrem muito provavelmente de alteraes funcionais, em contraposio a alteraes anatmicas - podem esclarecer se essas disfunes apresentam uma alterao anatmica subjacente ou se so primrias. Estudos com imagem por ressonncia magntica (IRM) Em funo da tomografia computadorizada (TC) ter sido utilizada em poucos estudos, com resultados contraditrios e, principalmente, por ser mais limitada do que a IRM, esses estudos no foram revisados no presente artigo. Assim como os estudos com TC, os com IRM tambm so contraditrios e de concluses pouco robustas. Comparada TC, a IRM apresenta melhor resoluo espacial, distino entre substncias branca e cinzenta e visualizao de estruturas neuroanatmicas em vrios planos, de modo a possibilitar reconstrues tridimensionais de estruturas anatmicas e o clculo de seus volumes. Jenike et al relataram uma reduo da substncia branca e aumento do volume cortical no TOC.2 Rosenberg et al encontraram um alargamento do terceiro ventrculo em crianas com TOC (achados difusos).3 Outros estudos descrevem alteraes localizadas, como aumento4 ou reduo5 do volume dos ncleos caudados; reduo do volume do corpo estriatal;3 reduo do volume das amgdalas cerebrais e das regies rbito-frontais;6 aumento dos volumes talmicos em crianas sem histria de tratamento prvio, seguindo-se de uma reduo aps tratamento com paroxetina.7 Aylward et al,8 Kellner et al9 e Bartha et al10 no encontraram diferenas estruturais em relao aos controles saudveis, quando mensurados os ncleos caudados. A Tabela 1 sumariza os resultados destes estudos. Os estudos de neuroimagem estrutural no puderam, at o momento, identificar padres homogneos de alteraes, localizadas ou difusas, nem alteraes especficas em relao a outros transtornos psiquitricos ou neuropsiquitricos.1

Neuroimagem funcional Para os que se interessam pela fisiopatologia dos transtornos psiquitricos, os ltimos anos tm testemunhado uma mudana marcante de paradigma. Da confiana depositada nos modelos animais de psicopatologia, com todas as suas negligncias, para a neuroendocrinologia, com as suas armadilhas, e para os estudos postmortem com suas dificuldades inerentes, o campo tem evoludo para o uso de tcnicas multidisciplinares, dentre as quais a neuroimagem funcional destaca-se como uma das mais promissoras, embora pouco conhecida.11 Esto resumidos, a seguir, os achados nos pacientes com TOC quando do uso das tcnicas chamadas "the big four" da neuroimagem funcional, ou seja, espectroscopia por ressonncia magntica, imagem por ressonncia magntica funcional (IMRf), PET (positron emission tomography - tomografia por emisso de psitrons) e SPECT (single photon emission computed tomography - tomografia computadorizada por emisso de ftons nicos. A grande maioria dos estudos utilizaram as duas ltimas tcnicas. Espectroscopia por ressonncia magntica A espectroscopia um meio no-invasivo e seguro (isento de radioatividade), que possibilita o estudo do metabolismo e da neuroqumica cerebral, abrindo, portanto, o interminvel veio cientfico da neuroqumica cerebral nos transtornos mentais. Ebert et al, estudando 12 pacientes com TOC e seis controles, encontraram nveis significativamente reduzidos de N-acetil-aspartato (NAA) no estriado direito e cngulo anterior; o ltimo achado correlacionou-se negativamente com a gravidade do transtorno.12 O NAA um possvel marcador neuronal que se encontra reduzido em doenas que envolvem perda neuronal, leso ou reduo tecidual. Ohara et al, avaliando os picos de NAA, creatina (Cr) e colina (Cho), no encontraram diferena significativa quando estudado o ncleo lenticular, concluindo que h uma viabilidade neuronal normal nessa estrutura.13 Rosenberg et al, avaliando 11 crianas sem tratamento prvio, encontraram concentraes glutamatrgicas significativamente aumentadas nos ncleos caudados, quando comparadas a controles saudveis.14 Registraram, tambm, uma reduo significativa das concentraes deste neurotransmissor nos ncleos caudados aps o tratamento com paroxetina, o que correlacionou-se com a reduo dos sintomas. Imagem por ressonncia magntica funcional A ressonncia magntica funcional constitui uma tcnica sensvel s mudanas locais da concentrao de deoxi-hemoglobina, de modo que, quando h o aumento do fluxo sangneo cerebral em determinada regio com maior atividade, a oferta de oxignio supera o consumo com uma aparente reduo da deoxi-hemoglobina. Breiter et al observaram, quando da provocao sintomtica, uma ativao para 70% ou mais dos pacientes nas seguintes regies: rbito-frontal medial, frontal lateral, temporal anterior, anterior do cngulo, crtex da nsula, ncleo caudado, ncleo lenticulado e amgdala cerebral.15 Os controles no exibiram ativao significativa em nenhuma das

regies de interesse. Os autores concluram que os resultados so compatveis com os encontrados com outras tcnicas de neuroimagem funcional e ressaltam ativaes mais proeminentes nos sistemas lmbico e paralmbico no estudo. Levine et al, comparando subgrupos de pacientes esquizofrnicos com intensa sintomatologia obsessivo-compulsiva com os que no apresentavam esse quadro, observaram que um subgrupo dos primeiros apresentava uma correlao negativa entre a intensidade da sintomatologia e a ativao do crtex pr-frontal esquerdo, sugerindo a participao dessa regio em modelo fisiopatolgico do TOC.16 Pujol et al compararam um grupo de pacientes com controles saudveis durante a execuo de uma tarefa de gerao de palavras.17 Observaram que os pacientes apresentaram uma ativao no crtex frontal significativamente maior durante a tarefa e uma supresso prejudicada desta ativao durante o perodo de repouso. Ambos os achados correlacionaram-se significativamente com a intensidade dos sintomas. Positron emission tomography (PET) Quanto ao desenho, podemos dividir os diversos estudos que utilizaram PET na avaliao de pacientes com TOC em grandes grupos (Tabela 2). Estudos em repouso Foram sete os estudos publicados, comparando pacientes com TOC a controles normais, em repouso. Em seis desses estudos, demonstrou-se um aumento do metabolismo de glicose no crtex rbito-frontal, ao passo que apenas um estudo apresentou um achado oposto na mesma regio.18 Anormalidades funcionais nos ncleos caudados mostraram-se menos consistentes. Estudos com PET apontaram aumento,19 reduo18 ou ausncia de alterao no consumo de glicose nesta regio.20 Dois estudos relatam um aumento no metabolismo no giro do cngulo, ao passo que, em outros cinco estudos, no foram observadas alteraes do metabolismo nesta regio, quando comparados a controles saudveis.21 Dos sete estudos, apenas um demonstrou um aumento significativo do metabolismo nos tlamos, no havendo diferena significativa nos outros.22 Estudos pr e ps-tratamento Foram realizados sete estudos comparando o metabolismo cerebral de pacientes com TOC, antes e aps tratamento com inibidores potentes de recaptura da serotonina, terapia cognitivo-comportamental ou capsulotomia. Todos esses estudos encontraram reduo significativa do metabolismo cerebral em uma ou mais reas que compem o circuito pr-frontal-estriado-tlamo-cortical. Em seis deles, observou-se uma reduo nas regies rbito-frontais; cinco demonstraram reduo do metabolismo nos ncleos caudados; dois estudos, nos tlamos; e apenas um estudo demonstrou reduo do metabolismo no giro do cngulo, aps o tratamento.1

Estudos com provocao sintomtica Apenas dois estudos foram realizados com este desenho. Em ambos, observou-se um aumento do metabolismo nas regies rbito-frontais, estriado, giro do cngulo e tlamos. Um dos estudos, alm dessas regies, relatou aumento do metabolismo no hipocampo e no globo plido, quando houve a provocao sintomtica.23 Single photon emission computed tomography (SPECT) Estudos em repouso Sete foram os estudos com SPECT em pacientes com TOC, comparados a controles saudveis em repouso (Tabela 3).1,24-29 Em trs deles houve um aumento do fluxo sangneo cerebral regional (FSCr) nas regies frontais. Trs estudos mostraram uma reduo do FSCr nos ncleos da base. Dois estudo publicados pelos autores do presente estudo relatam alteraes do FSCr nas regies frontais direitas (superior, inferior e dorsolateral), seja de reduo29 ou de aumento.1 Relatam tambm reduo do FSCr no crtex anterior dorsal esquerdo do cngulo no primeiro estudo e aumento do FSCr nos tlamos, no segundo estudo, com tendncia a normalizao aps tratamento com clomipramina (Figuras 1, 2 e 3).

Estudos com "desafios farmacolgicos" Nos dois estudos de "desafio farmacolgico", observou-se um aumento do FSCr no crtex cerebral globalmente (uso de m-CPP), assim como uma correlao negativa entre o FSCr nas regies frontais e a exacerbao sintomtica com o uso do sumatriptano (dose nica de 100 mg, 90 minutos antes da injeo do 99mTc HMPAO).30 Estudos pr e ps tratamento Em dois estudos realizados antes e aps o tratamento com inibidor potente de recaptura da serotonina, houve uma significativa reduo na razo do FSCr entre as regies frontais mediais/crtex e no crtex, aps o tratamento.25,31

CONCLUSO
Os achados de neuroimagem mais consistentes no TOC referem-se, em ordem decrescente de importncia, a alteraes nas regies rbito-frontais, ncleos da base, giro do cngulo e tlamos. Portanto, apontam quase invariavelmente para alteraes nas regies que compem o circuito pr-frontal-estriado-tlamo-cortical. O fato deste circuito ter papel fundamental no processamento cortical de informaes, no incio de respostas comportamentais ou cognitivas, aliado s evidncias clnicas oriundas tanto de doenas neurolgicas (por exemplo, perseverao) como do prprio TOC, faz pensar que as tcnicas de neuroimagem propiciaro um salto qualitativo no entendimento fisiopatolgico deste transtorno. As conseqncias desse avano sero marcantes, tanto no que se refere a um refinamento na classificao, quanto de categoria (baseada simplesmente na expresso sintomatolgica); pode evoluir para uma classificao fisiopatolgica quanto ao tratamento deste transtorno, que ainda desafia as neurocincias, no final do sculo XX.