FORMA 07-DAPJ-07

PODER JUDICIAL
LIQUIDACIÓN DE PASAJES, VIÁTICOS AL EXTERIOR Y OTROS GASTOS DE VIAJE

NOMBRE DEL FUNCIONARIO O EMPLEADO:

IDENTIDAD N°
ÓRGANO DONDE PRESTA SUS SERVICIOS:
CARGO QUE DESEMPEÑA:
ITINERARIO REALIZADO:_______________________________________________________
________________________________________________________________
GIRA OFICIAL REALIZADA DEL DE AL DE DE 200
FECHA DE FECHA DE
PAÍSES VISITADOS TOTAL DE DÍAS
SALIDA REGRESO

LIQUIDACIÓN
VALOR DEL CHEQUE RECIBIDO:
VALOR VALOR
DETALLE DE GASTOS
ASIGNADO GASTADO
I. VIÁTICOS
II. OTROS GASTOS DE VIAJE:
a) PASAJES AL EXTERIOR
1.
2.
3.
b) TAXIS
(Domicilio-Aeropuerto-hotel y viceversa)
III. GASTOS DE REPRESENTACIÓN EN EL EXTERIOR
IV. VISA Y PAGO DE IMPUESTOS
V. OTROS GASTOS, ESPECIFIQUE:

VALOR A REMBOLSAR AL FUNCIONARIO O EMPLEADO

VALOR A REINTEGRAR A LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
BALANCE
¿Se cumplió con el objetivo de la gira? SI___ NO___ ¿Presentó informe de gira? SI__ NO__
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA:________________________________________________________________

___________________________________ __________________________________
FIRMA DEL FUNCIONARIO O EMPLEADO Vo.Bo JEFE INMEDIATO
QUE REALIZÓ LA GIRA

______________________________________________________
FIRMA Y SELLO ADMINISTRADOR RESPONSABLE

COPIA CONTABLIDAD