Paciente de 23 años de edad que acude a consulta por irritación y edema vulvar.

Refiere inicio
de prurito vulvar intenso aproximadamente dos semanas antes, además de disuria que califica
como incapacitante; también menciona leucorrea amarilla, semilíquida, ligeramente fétida.
Exploración física: PA, 110/70 mm Hg; pulso, 72 ppm; FR, 20 rpm; Temp, 36.5 oC. Se muestran
las características de la leucorrea, así como la apariencia del cérvix, en las figuras 11-3 y 11-4.

1. ¿Cuál de los siguientes enunciados explica mejor la gravedad de los síntomas?

a. Presencia de una posible infección por tricomonas en la vejiga

b. Lesiones que le confieren al cérvix el puntilleo hiperémico

c. Extensión de la reacción inflamatoria de la paciente al parásito

d. Cantidad de leucorrea presente

Respuesta correcta: C

En las infecciones por Trichomonas vaginalis, la gravedad de los síntomas es mediada por la
intensidad de la reacción inflamatoria que el hospedador presenta en respuesta a la infección.
Si bien la infección de la vejiga puede agregar disuria al cuadro, ésta es en ocasiones
asintomática. Las lesiones típicas en frambuesa del cérvix no son una expresión de la gravedad
del cuadro y su presencia no implica mayores síntomas. La leucorrea abundante es una
característica de las infecciones por tricomonas, al margen de la gravedad de los síntomas.

2. ¿Cuál de los siguientes estudios puede confirmar el diagnóstico de manera definitiva?

a. Un pH de la secreción vaginal mayor de 4.5

b. La presencia de neutrofilia en un frotis de la secreción vaginal

c. Las características clínicas de la secreción vaginal

d. La presencia de tricomonas vaginales en un frotis de la secreción

Respuesta correcta: D

Las características de la secreción pueden orientar el diagnóstico. La presencia de una

leucorrea amarilla, semilíquida y con burbujas de aire es muy característica de tricomonas, si
bien hasta en un 40% de los casos se pueden cometer errores; por otro lado, la observación
directa de tricomonas en un frotis de la secreción vaginal o del sedimento urinario es
diagnóstica.

La neutrofilia y un pH mayor de 5 son hallazgos comunes en las pacientes con tricomoniasis,

pero no son diagnósticos.

3. ¿Cuál de los siguientes enunciados es más apropiado en relación con el tratamiento de

esta paciente?

a. Es obligado tratar a la pareja

b. Hasta 25% de las pacientes presenta resistencia al metronidazol

c. El tinidazol es el tratamiento de primera elección

d. La aplicación vaginal de metronidazol es preferible a la administración por vía oral

Respuesta correcta: A

Las parejas deben tratarse siempre en caso de tricomoniasis. La resistencia de las tricomonas
al metronidazol está documentada, aunque sólo ocurre en 2.5 a 10% de los casos. El tinidazol
es un tratamiento efectivo, si bien el metronidazol oral es todavía el tratamiento de primera
elección. Se prefiere la vía oral que la vaginal por el menor número de recurrencias observadas
con los tratamientos orales.

Paciente de 29 años que acude a consulta por mal olor vulvovaginal. Refiere seis meses con la
presencia de un olor similar a pescado en la región vulvovaginal, que es más notorio después
de cada relación sexual. Además, indica leucorrea escasa. Exploración física: PA, 110/70 mm
Hg; pulso, 72 ppm; FR, 20 rpm; Temp, 36.5 oC. La vulva se encuentra hiperémica y en vagina se
identifica una secreción blanca grisácea, semilíquida y fétida. El cérvix muestra una secreción
francamente purulenta que proviene del canal endocervical.

1. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más apropiado en esta paciente?

a. Vaginosis bacteriana

b. Vaginosis bacteriana más infección por clamidia

c. Vaginosis bacteriana más infección por tricomonas

d. Cervicovaginitis por estreptococo

Respuesta correcta: B

Por lo general, el cérvix no se encuentra afectado en las pacientes con vaginosis bacteriana; en
consecuencia, la presencia de secreción purulenta en el cuello debe alertar acerca de una
posible infección por gonococo o clamidia. La tricomoniasis sí afecta al cuello uterino; no
obstante, cuando lo hace genera en el cérvix un aspecto característico de puntilleo por
petequias.

2. ¿Cuál de los siguientes estudios está indicado para confirmar el diagnóstico de

vaginosis bacteriana?

a. Frotis de la secreción más tinción de Gram

b. Cultivo de la secreción vaginal

c. Prueba de olor con KOH

d. Medición del pH de la secreción vaginal

Respuesta correcta: A

La mejor herramienta para confirmar el diagnóstico de una vaginitis bacteriana es la

identificación de las células “indicadoras” en un frotis de la secreción vaginal teñido con una
tinción de Gram. El cultivo de la secreción vaginal para identificar a Gardnerella vaginalis es
impráctico porque un gran número de mujeres asintomáticas puede mostrar resultado positivo
a un cultivo. La prueba de KOH es una prueba útil, al igual que la medición del pH vaginal,
aunque es mucho más específico el hallazgo de células indicadoras en un frotis teñido con la
tinción de Gram.
COLERA
Diagnóstico
Las evacuaciones que se cultivan en un medio selectivo [p. ej., agar de
tiosulfato, citratos, sales biliares, sacarosa (TCBS)] permiten aislar al
microorganismo. También existe una prueba rápida para detectar
antígenos en el campo
■ ROTAVIRUS
Infecta a casi todos los niños en el mundo entre los tres y cinco años de
edad; si los adultos tienen contacto también se pueden infectar.
1° ss= infección se elimina un gran número de virus en las evacuaciones
T: fecal-oral; persona a persona
P.I= 1 – 3 DÍAS
CLÍNICA
Casi siempre el vómito precede a la diarrea (evacuaciones esponjosas y
líquidas sin sangre ni leucocitos) y cerca de 33% de los pacientes
manifiesta fiebre >39°C.
Los síntomas desaparecen en un lapso de 3-7 días
DIAGNÓSTICO
Existen EIA y técnicas para detectar RNA, como PCR, que permiten
identificar al rotavirus en las muestras de heces fecales.
GIARDIA LAMBLIA
Diagnóstico
La giardiasis se diagnostica al detectar el antígeno del parásito en las
heces fecales, identificar los quistes (ovalados, con cuatro núcleos) o
trofozoítos (parásitos aplanados con forma de pera, dos núcleos y cuatro
pares de flagelos) en las muestras de heces fecales. En vista de las
variaciones en la excreción de quistes, muchas veces es necesario
examinar varias muestras.
ESTRONGILOIDOSIS
Paciente masculino de 21 años de edad, sin antecedentes clínicos de
interés, consultó a su médico por intenso prurito en una zona del
antebrazo, cercano al codo, de cuatro días de evolución; la lesión se
observa serpiginosa e intraepidérmica de 40 mm de longitud. El paciente
comenta que un hermano sufrió un cuadro similar y que después
presentó diarrea grasosa (esteatorrea). Cuando el laboratorio efectuó un
coproparasitoscópico, se encontraron larvas rabditoides y filariformes.
De acuerdo con lo anterior

En una sola muestra de heces fecales, se observan las larvas rabditiformes

(de ~250 μm de longitud) en 33% de los casos sin complicaciones. Cuando
el coproparasitoscópico es negativo en varias ocasiones, se obtiene una
muestra del contenido duodenoyeyunal.
• También es posible identificar anticuerpos con ELISA.
• En los casos de infección diseminada, las larvas filariformes se observan
en las heces fecales o en los sitios de desplazamiento larvario (p. ej.,
esputo, líquido de lavado bronco alveolar, líquido de drenaje quirúrgico).
El método diagnóstico más frecuente para Strongyloides stercoralis es la
observación de las larvas en las heces del paciente infectado con métodos
directos, pero se debe tener presente que, en pacientes con infecciones
leves, los resultados suelen ser negativos.
Un examen coproparasitoscópico con tres muestras es positivo en 30% de
los casos y con 5 a 7 muestras, en 60%.
Métodos complementarios muy sensibles y específicos son el de Baerman,
el de Harada Mori y el cultivo en placa de agar sangre. Todos éstos
aumentan las posibilidades de aislar al parásito; el cultivo en placa de agar
sangre es un método rápido, relativamente barato, accesible, sencillo y
tiene alta sensibilidad y especificidad.
En los casos de pacientes inmunodeficientes con meningitis, está indicado
un cultivo de LCR más un cultivo en agar sangre
Los métodos serológicos, como Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima
(ELISA), inmunoelectrotransferencia (Western Blot) o pruebas de
aglutinación de gelatina, son sensibles y específicos, pero funcionan mejor
en pacientes inmunocompetentes.
Las pruebas serológicas pueden combinarse con las parasitológicas para
dar mayor especificidad y sensibilidad al diagnóstico y evitar que pase
desapercibida esta parasitosis
TAENIA SAGINATA
Con el coproparasitoscópico se pueden encontrar huevecillos, los cuales
poseen un embrióforo radiado hexacanto, por lo que se debe efectuar una
coloración de Zhiel Neelsen para diferenciarlos porque T. saginata es
ácido-alcohol-resistente, es decir que captan el carbol fuschina. En
ocasiones, debido a que los proglótidos grávidos explotan al salir por la
región perianal, se puede efectuar un raspado perianal, método
semejante a la técnica de Graham. En la actualidad se pueden buscar
coproantígenos parasitarios específicos en las heces mediante la prueba
de ELISA; también se puede detectar DNA para efectuar un PCR
GIARDIA LAMBIA
CPS inmediato como el mediato para la búsqueda de trofozoitos,
prequistes y quistes maduros.
Cuando la materia fecal es dura, lo cual sucede en pacientes portadores o
que sufren un cuadro crónico, es de gran utilidad el método de
concentración-flotación de Faust y el de sedimentación de EGROPE.
Es importante tomar de dos a tres muestras cuando el médico sospecha
que el paciente sufre de esta parasitosis, especialmente porque la
eliminación de quistes puede ser intensa, baja o mixta
Las pruebas serológicas también son muy importantes y útiles para
detectar la Giardia en heces, por ejemplo, con el método de detección
ELISA-GSA65 que reconoce antígenos específicos Giardia duodenalis
(specific antigen-GS), cuya sensibilidad y especificidad es de 98 y 100%,
respectivamente. También se puede utilizar la Fluoresencia Directa .
ASCARIS LUMBRICOIDES
El diagnóstico de ascariasis se basa, generalmente, en el análisis
coproparasitoscópico; otras formas incluyen la búsqueda de eosinofilia,
serología e imagenología. Se ha usado la proteómica y técnicas de biología
molecular con fines de investigación.
El diagnóstico de ascariasis en etapa temprana se basa, generalmente, en
el análisis coproparasitoscópico, el cual permite hallar huevecillos
característicos que aparecen en las heces 40 días después de la infección;
si
la infección fue ocasionada únicamente por hembras, no se encontrarán
huevecillos en las muestras de los pacientes. Las infecciones establecidas
(fase adulta del parásito) pueden diagnosticarse encontrando los
huevecillos o los parásitos macroscópicos expulsados en las heces (figura
22-3).
La biometría hemática completa ayuda al diagnóstico, pues muestra la
eosinofilia que se presenta durante la fase de la migración de la larva por
los pulmones; los eosinófilos aumentan entre 30 y 50% por arriba de los
parámetros de referencia. Además, el análisis de esputo puede revelar
larvas o cristales de Charcot-Leyden (cristales compuestos de proteínas
eosinofílicas), los cuales, junto con huevecillos, han sido reportados en
pacientes con absceso hepático ocasionado por Ascaris.
Los individuos infectados con A. lumbricoides forman anticuerpos (que
no parecen ser protectivos ni eficientes en la infección aguda) que se
pueden medir con métodos inmunoenzimáticos (ELISA). Se está usando
un ensayo novedoso con antígenos de excreción-secreción de A. suum
(parásito que causa ascariasis en el ganado porcino y que comparte
antígenos con A. lumbricoides) para caracterizar los síndromes generados
por la migración de las larvas. Actualmente, también se realiza la
detección de IgG4 con un antígeno somático de A. lumbricoides, el cual
tiene excelente especificidad para serodiagnóstico. Las concentraciones
séricas de IgE, IgG1 e IgG4 están directamente relacionadas con el número
de huevecillos y la intensidad de la infección, de modo que generalmente
se encuentran elevadas durante la infección en etapas tempranas.
Si bien el diagnóstico definitivo de la ascariasis depende de la
identificación al microscopio de los huevecillos de A. lumbricoides o de
los parásitos adultos expulsados por el ano o por cualquier otro orificio del
cuerpo, la imagenología juega un papel crucial en el diagnóstico de
ascariasis intestinal y hepatobiliar. La tomografía axial computarizada y
los exámenes de ecografía pueden revelar la presencia de gusanos adultos
en el intestino y conducto biliar. La resonancia magnética nuclear del árbol
biliar es un excelente medio no invasivo para demostrar ascariasis biliar,
mientras que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se usa
principalmente para eliminar parásitos por endoscopía.
Además, recientemente se ha desarrollado una prueba cuantitativa de
reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-qPCR) para
determinar los niveles de huevecillos totales y viables de Ascaris
lumbricoides utilizando las regiones separadoras transcritas internas (ITS1)
del DNA ribosomal (rDNA) y rRNA.