Lugar y fecha: Sefiores Ministro Tareck El Aissami 'nisterio del Poder Popular de Petroleo ‘Spacho. Atencién.: Fundacién Oro Negro | Presidente Dr. Diony Ered Gutierrez Estimados Seftores: La presente comunicacién tiene como objetivo solicitar una ayuda social para mejorar la salud de: CIN: Fecha de Nacimiento: Edad: Trabajador (a) de: Direceién: Estado, Municipio Parroquia Teléfonos de contacto: a. b. Correo Electrénico:. El (la) paciente padece la siguiente enfermedad segtin informe médico (Diagnostico): No pose recursos y solicita lo siguiente (especificar el tipo de ayuda): por un monto de en BsF. DATOS DEL SOLICITANTE: Nombres y Apellidos:_ CN Parentesco con el Paciente: Teléfonos: / L Escaneado con CamScannerSoVEReRevariane | minynons det radar Popuinr B55 SHE NEGRO REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE AYUDA SOCIAL 1° Dirigit carta al Ministro de petroleo Tareck El Aissami con atencién al presidente de la Fundacion Oro Negro Dr. Diony Ered Gutierrez (Explicar situacién por la cual solicita ayuda. Identificar con nombre y apellido del beneficiario, telefono y direccién. 2° Fotocopia de la c&dula de identidad del solicitante y beneficiario, si esta trabajador (a) de la industria petrolera copia del camet, (En caso de ser menor de edad presentar fotocopia de la partida de nacimiento). ‘3° Informe médico vigente del especialista tratante. (Original o Copia). 4° Llenar formato de recoleccién de informacién socioeconomica (informe social) 4° Presupuesto vigente a nombre de Fundacién oro Negro (rif G-20003485-8) con los datos administrativos: (numero y tipo de cuenta, banco, titular de cuenta correo y rit. Nota: La recepcién de la solicitud no implica la aprobacién del caso. La posibilidad de ayuda que podamos aportar sera de acuerdo a la evaluacién que realice Comité de ayuda de salud. Contactos telefénicos 0212-7087560/7087 125/7087254/7080300 Atencién al trabajador en Horario de oficina 8:00 am. A 11:00 am — 1:30 pm A 4:00 pm. Lunes A Viernes. Ay. libertador, con Calle El Empalme, Edit. MENPET — PDVSA, Torre Oeste, Piso 2, La Campitia, Caracas Escaneado con CamScannerFecha de solictud: | CLN® Parenesco con el pacinte N° Celular: N° Celular DATOS DE IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO (del paciente) “Nombres w Apellidos del beneficiari nacientek CAN’: Sexo: edad: Estado civil Fecha de Nac. ‘Lugar de Nae: Estudia si__no__ ‘Trabaja si___ no Oficio: Ingreso Mensual: Brado de instruc: Diagnostico del paciente: Breve descripcién de la solicitud: | CONSTELACION FAMILIAR (incluir al solicitantey al pacient ‘Apellido y nombre dad | Parentesco Grado de instrucci6n | _Profesi6n u oficio Ingreso_ F Ja]e]s]=]2I ae INGRESOAMILIAR }GRESOS/FAMILIARES MENSUAL) | Alimentacin* [ Transporte | Educacién | Salud, | Vivienda, otros ‘Total gastos medicinas. | _alquiler IL- SPNAMARNS BS DESCRIPCION DE LA VIVIENDA ¥ AREA FISICO AMBIENTAL: ‘Tipo de vivienda: Quinta____, Casa__, Apartamento___, Rancho__ Tenencia de la vivienda: Propia__, Alquilada__, Invasién__, Prestada (indicar): Calidad dela vivienda: Gptima___; regular. ; malas condiciones__, Tipo detecho: Platabanda__, Acerolic___, ‘Zine . Paja, ; Distribucién (indicar cuantos): Cuartos___;Bafios__; Sala___; Comedor__; Cocina, Agua directa si__no__; sisu respuesta es no indicar cémo la obtien Luzdirecta si__ no__; sisu respuestees no indicar cémo la obtien Gasdirecto si__no__; si su respuesta esno indicar cémo la obtien Aguas negras por acueducto si__ no___; si su respuesta es no indict Acceso a la vivienda (vialidad): alles asfaltadas_; Escaleras___; Caminos detierra____ Posee Vehfculo si__ no ___; si su respuesta es si indicar: [ANEXAR?) DOCUMENTOS DE IDENTIDAD INFORME MEDICO PRESUPUESTO Escaneado con CamScanner