SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA Nro.

de Solicitud

(Texto Único Ordenado de la Ley Nro. 27806, Ley de Transparencia y Acceso a

la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nro. 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE PEDIDOS EN EL MARCO DE LA LEY DE TRANSPARENCIA

Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA

JUAN MANUEL MERINO MEDINA (OAD/ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA)

II. DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombres: VALENCIA MONTES PEDRO LUIS

DNI: 40429339

Domicilio: JR.OLAYA NRO.150

Referencia Domicilio:
Ubigeo Domicilio: 92-33-14-09-01-000 LIMA/BARRANCA/BARRANCA

Teléfono Fijo: Teléfono Celular: 984787755 Teléfono

Correo Electrónico: peluvamo797@hotmail.com

III. INFORMACIÓN SOLICITADA

SOLICITO COPIA CERTIFICADA DE LA DECLARACIÓN JURADA DE ACTUALIZACIÓN DE ESTADO CIVIL Y TRACTO SUCESIVO DE DON ROBERTO MAZA MALVAS,
CON DNI 15631813, DE FECHA 16 DE ABRIL DEL 2013

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN

OAD/ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA

V. NOTIFICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO

SI AUTORIZO A QUE SE ME NOTIFIQUE EL COSTO DE LA REPRODUCCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA MEDIANTE CORREO ELECTRÓNICO

VI. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN

OTRO: COPIA CERTIFICADA
VII. COMPROMISO DE PAGO
ME COMPROMETO A REALIZAR EL PAGO CORRESPONDIENTE A LAS REPRODUCCIONES SOLICITADAS. ITEM 28 DEL TUPAC RENIEC (*).

VALENCIA MONTES PEDRO LUIS FIRMA RECEPCIÓN

DNI: 40429339

Fecha y Hora: 29/10/2018 15:26:37

SOLICITANTE
OBSERVACIONES:

NOTA: La entrega de la información se hará efectiva al solicitante o a su representante acreditado mediante carta poder
simple.

(*) ITEM 27 del TUPA RENIEC:

Copia Simple: S/. 0.10 por folio
CD ROM:S/. 1.50 c/u