CUESTIONARIO FILTRO SANITARIO EN CASA

INDICACIONES: Con la finalidad de documentar el estado que guarda la salud de nuestros alumnos,
se ha diseñado este formato por parte del Comité de Salud del plantel Santiago Tianguistenco, para ser
contestado desde casa, salvaguardando la integridad de la comunidad escolar.

Fecha: Hora:
Nombre: Edad: Sexo: H( ) M( )

Municipio de procedencia: ______________ Localidad: ____________ Grupo_________

PREGUNTAS Si No
¿Has estado con alguna persona que tenga COVID-19 o haya sido diagnosticada
como positivo en los últimos 7 días

Presentas alguno de los siguientes síntomas o padecimientos:

¿Fiebre? (Temperatura igual o mayor a 38ºC)
¿Ha tenido perdida repentina del olfato sin congestión nasal (nariz tapada), con o
sin pérdida del gusto?
¿Ha desarrollado una tos o su tos crónica ha empeorado recientemente?
¿Dolor de cabeza?
¿Ha desarrollado una tos o su tos crónica ha empeorado recientemente?
¿Dolor en el pecho?
¿Dolor de garganta?
¿Dificultad para respirar?
¿Escurrimiento nasal?
Presenta dolores musculares generalizados, inusuales o sin razón obvia( no
relacionado con el esfuerzo físico)
¿Conjuntivitis?
¿Embarazo?
¿Dolor al respirar?
¿Falta de aire al hablar o al caminar algunos pasos?
¿Coloración azul o morada en labios, dedos o uñas?
¿Diarrea?
¿Vómito?
¿Pérdida del olfato?
¿Pérdida del gusto o del apetito?
1.Diabetes: si ( ) no ( ), 2.hipertensión: si ( ) no ( ), 3.obesidad: si ( ) no ( ), 4.problemas
cardiacos: si ( ) no ( ) 5.Asma si ( ) no ( ), 6.cáncer si ( ) no ( ), 7.EPOC: si ( ) no ( ),
8 . otro riesgo:__________________________________________

INSTITUCIÓN LÍDER EN LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES TÉCNICOS

Calle Ponciano Díaz No. 104, Col. Centro Santiago Tianguistenco, Estado de México C.P. 52600
Tels. 7131352403 y 7131335128 email: stianguistenco@conalepmex.edu.mx web: tianguistenco.conalepmex.edu.mx