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AUTORIZACIÓN TOMOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 14 Ene 2022 14:24 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 39559712
Nombre : CONCEPCION JIMENEZ GAITAN Fecha Nacimiento : 04 Ene 1966
Dirección : MZ A CA 14 BRR SANTA RITA Telefono :8887244
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Girardot
Telefono Celular : 3214524918 E-Mail : conchis_01@outlook.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : IDIME GIRARDOT Nit : 800065396 Código : 16168
Dirección : CR 7 A 21 06 CL 21 7 44 52 Telefono : 8350529
Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Jul 2022
Diagnosticos :C50.9 Nap Anterior : 80899-2200185600
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01142022109756
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8794200100 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) CON CONTRASTE

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YeimyPR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES