FEPOCIVE

FEDERACIÓN POLIDEPORTIVA DE CIEGOS DE VENEZUELA

AFILIADA AL COMITÉ PARALÍMPICO INTERNACIONAL (IPC)
AFILIADA AL COMITÉ PARALÍMPICO DE VENEZUELA (COPAVEN)
AFILIADA A LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE CIEGOS (IBSA)
REGISTRADA EN EL INSTITUTO NACIONAL DEL DEPORTE (IND )

FORMULARIO 1 - INSCRIPCIÓN NUMÉRICA DE LA DELEGACIÓN

CAMPEONATO NACIONAL DE GOALBALL 2021

Estado Aragua
Asociación Polideportiva o
Club Deportivo Afiliado ARAGUAGOALBALL CLUB
Persona de contacto
Katiuska carrillo
Correo electrónico de la
persona de contacto Katuiskacarrillo2012@gmail.com
Director Técnico (DT) 01
Delegado(a) 02
Arbitro o Juez 01
Número de hombres en la
delegación 08
Número de mujeres en la
delegación 08
Número total de la delegación 16
16
Número de personas
vacunadas contra COVID-19

Nota:
- Informar si la delegación utilizará transporte asignados desde su estado y si
los mismos permanecerán en todo el evento.
- Este formulario se recibirá hasta el día 21 de agosto de 2021 a los Correos
de la Federación: fepocivepresidencia@gmail.com y
fepocivebioseguridadnacional@gmail.com

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FIRMA Y SELLO
POR LA ASOCIACIÓN POLIDEPORTIVA O CLUB DEPORTIVO

Urb. Montalbán, Av. Teherán, Ministerio del Poder Popular para el Deporte, Torre B, piso 2. Caracas, Venezuela.
Correo electrónico: fepocivepresidencia@gmail.com