Código: FO-PS-BLCYL-01-01

Edición: 02
FORMULARIO PARA DONANTES DE LECHE Servicio: Pediatría HURH
HUMANA DEL BLCYL
Fecha: 05/02/2021
Pág.: 1 de 1

DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos: Miriam Sánche illanueva............................... DNI:
Nº Seguridad Social: Fecha de Nacimiento: /
Lugar de nacimiento:
Direcc CP Localidad:
Provinc Teléfono/s contacto: ail:
Medio de contacto preferente: Teléfono móvil Teléfono fijo Email
Fecha de parto: / Edad Gestacional:

Centro de Salud de Atención Primaria

Profesión:

¿QUIÉN LE INFORMÓ SOBRE LA DONACIÓN DE LECHE?

Profesionales del Hospital: U. Neonatología Paritorio Maternidad Otros

Profesionales de C. Salud: Matrona Pediatra Enfermera Pediatría Otros

Medios de comunicación: Prensa Radio Televisión Redes sociales

Web científica/ sanitaria:

Otra mujer donante:

Grupo de apoyo a la lactancia: Especificar:

Una persona conocida:

Otros: Especificar:

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
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