|Es_un documento escrito que forma parle del expediente clinico que refieja elresuitodo, de la interaccion del médico y pacienle. DOCUMENTO LEGAL LIMPORTANCIA para el widado de la salud del paciente , eslablecido ov Dx, #2 cono, | @ wm wrar © tratar al paciente y tambieh se conoce wal sera’ la evolucion de laenlerme LOBIETIVO Legar a un Ox. junlando signos y sinfomas, apacirde examenes de labora. | toric Ivego inlerprelar para tener una hipéteats diagndstica’ ts. i ii 8 E Para llegar al Dx-> Se uiliea ¢ el interrogalorio 0 ANAMNE6I5.» Ana=Nuevo Nes ermethniaies 4 : yp wis mid s as LZ. FILIACION 109 dalos Perwonales del pacieate +Nombre! no es necevarioel nombre de casado. 2 eae 288 2 I Memoria | Edad’ en ia uilancia y en la adolescencia (inflamedorias) adulla (melabolicas) ere (proceso bili, bocio,cmernics, hipertension) Ccupai idquindas en el curso del trabajo > » Raza’ Tiene » canaclerielicas , patologlecis'y'icisqo3 Heras Fecha y lugar de nacimiento. » Estado Civil ~ s- «+ Domitilo y 4eléfono + Nacionalidad o Procedencia + Religion ylo creencias + Residencia cctual 1 Fecha y hora de la realizacioh de WC. ~ Nede Ho. ~ coma ~ Sala ~ Fechot dé ingiéso — » FUENTE DE IrORMACION® Del inilsino pacleme” (DIRECTA- CONFIAGLE) 2 eS. lr pereonays\ sGNBIRECTAS No. CONELABLED a fala 5: sda en pocas aici Wi una RR como maximo 3 sinlomas Wes Por E% CUAL VINO A CONSULTAR) RMEDAD ACTUAL (0 Anamnesis proxima) pee hasta el MOMENTO DE CONSULTA Fh fai reclaccion se utiliza lenguajye 10 el Ee relate line dele el ste como 5/ ese dolor po urente* Se pregunla.’ Connienco, Evolucicin, Nanifesiaciones actuales, Te efectuados, Funciones vegelanvag » Funciones psiquicas, Apelito * Preqguniando cvando comenzo nos davemc ~ Aqueto=> duracion no superior a tre vheses ® - Sibegvclo-> rag de Ares meses, y menos de un aio ~ Subernice -> mas de un avio y menos deS Cronica > mas de tine WIL TT Meat b.38%8, : © 45 clajos importantes -que rio: deben [allan aJBINTOMATOLOGIA «Que. fe ha pas ado Se le pida que exponga fibremente, sin inlerrupciones, fal cual Io ha viviclo S)TIEMPO / HORARIO d Cuando empezo ? Fecha apioximada ¢) CARACTER) LOCALIZACION, INICIO) ¢ Conno? ¢ ondle ? don ave vinlore ? A) EVOLUCION < Se.inlensifico? daparedio sinlomas nuevos? Cronologia e)CIRCUNSTANCIAS EN 2A QUE OCURRE, PRECIPITANTES Y/O CAUSALES Donde se enconicabr eliPeacuawnale se prerealo: la siglomalologionns cys yy SJ FACTORES QUE -ALIVIAN 0 AGRAVAN EL PADECIMIENTO Aalvidades, posluras » dielas, meclicamentos; horario covanloielura? d Conque fiauenca se presenia? » g) ANTECEDENTES. ¢& Jai primera vee?i-d Giando? h) MANIFESTACIONES ASOCIADAS »¢ Que’ alros siftlomas tiene? i) MEDICACIONES ACTUALES |QUE RECIRE| AUTO-MEDICACION, REMEDICS )\__ AsEROS Dosis diavias, ¢ Pyare’ feces -oblemalos THA 2 J)ESTADO ACTUAL 905) © Sane + NEMOTECNICO Paro inlerrogar eldoler 58 venta oi el pad ? yy TT eee rr FTeeeeeed vt 616 Géoicony GeanDMN ienza en My ilEgo a FID. is: (dole eacinlurboy _d Desetlbctohidenbiat 2:zeye.Moderado dnt a dQué hace que el dolor entpeoreo majoreguMignaha: (tue %/escericled glo Agravonieé mM 195) oo 4 . CARACTER DEIr DOLOR U5) Apia pmnilly 9 ~ y Zanciponante =» Como siestaviera aavezanolorUtu ¥ ~. oprepivo / Constr|gliva > Comore! apretara ‘Angina de actho AM = ~ rere <> Sensacién ole quemazin Gaskin, Pyssieswiecmpenat's 149) tA anus 52> Bensacion dle relorhjén, calumbre o aprefom, ausirnyeshinl bilan-renal « ' sates si clo a oft, Peincreatlitio, iia) Comorstalravesara ale un [a Pere eae a uni golpe de elecicidod,cota yde quam wens Polnew is sy ale. esc inensidad, pero molesto prolonged Cancer :« Exquisite =» Dura poco tempo, es agudo Neuralgia del Trgennnc » Desgarrarite => Sensacion de que algo se rompiera_Aneurisma aisecanl © Tetebrante o taladrante => Como s1 faladraran Odor dealqica © Gravative =» Sensaaion de peso Hepalomegalia por hepaliis © Dulsciil-> Sensacion de latiolo Aboceso, Forunce| ® TN. ANTECEDE NTES PE RSONALES NO PATOLOGICOS © Dielas> wabitos de alimentacion, preferencias, inlolerancias especitica, pre M ono conn jaloy cerec roleinas, grass agua), © Viviendasy dasa propia, alquiler Servicios basicos Ive, aqua, alcantovillade h © Habito6 => Coasumo dle alcohol: tua, mascc ceayrdrogas, freevenciy wicio = descansd sveno, pasaitempos : LM. ANTECEDENTES PERSONALES PATODOGICOS * Clinicos => Enfermedades desde la infrnc en forma cronolagica londe fue Tx © Alergitos => Mealicamentos, alergenco ambienlales ylo alimertes o No relieve * Operaciones => Cirujias Apenclice, Colesisleclomias, de. qroxecn, tansplantes © Fraumatologicos +» Fiaeluras, luxaciones, TEC. 0, No refiere « Fransfusiones.=> Grupo Sanguineo, reaccion post transfusional.0 No refiere wir, ANTECEDENTES® FAMTLEARES) 90. 2 * Podre, Madre'=> Estado de salucl ylo causa ole defuncion ~ Vivo aparentemente sano o Fallecio poles “= Hermanos=> Nurnerode hermanos, eslado de salud yl. causa de es Hijos => LVI, ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS 19> Comienieo devae Anos iy. on, parlo, cesarea, aborto = Nomero 8 1a de vHima mectruacion (FUM) — sow Felado de salud y/o causa de defuncion ce i = i de hijos, Exlaclo de salud y/o causaide deluncion. Vanonie #, nyees®, = Vivos aparentemente, sano © foillecio, por: = ad Lk the SSSFF: Sli sit eee ets | SISTEMIAS © fn las eopecialidacles medicas INTERROGATORIO Exourien Eieicosl ~*~" semaineILL. APARIENCIA GENERAL © Estddo en el yve el paciente se presenta © Esiddo aparente de salud - Aparenlemenle sano, eronicamente enfern * Eslado general.) Buen eslado general, Mequiar esladp generat Hatesladle generci) © Sighos de malestar => camo Ja hebre (ebri ) are * Habilto corporal a> congilingo, Nermolines Brevilines Aspecto del. were + Actitpd => Posivra, posicion, ( decibilo, opictolonos) Aspeclo de la a * Estado Nutricional Talla, peso, poniculo ad ip * Evtado de Hidratacion « Fascigs e Estado de coneciencia 1 el medi Calera, oriemado en tiempo, espaci y persona, responder coherente: 0 y masa muscular, estado dela pie 21.6@ Enwentra en Conexion c que lo rodeo € y obedecer orcenes) ins allPractones pueden oer embolamienio, somnolencia, sopor 4 coma Pregyniar fecha actual, donde se enweniva, Nombre,edad, fecha ole nacimiento exenito 4 Pacienle que oparerta suedad, uparemlemente sano, buen estado general, buen esta. do nufticional e hidratacis, sin signos de malestar, En deoabito dorsal adivo. Despierlo criertlado en tiempo espacio y persona, con lenguaje aoherente xy fluido. AP Coloborador con el examen. Facies y Hdbio corporal no caracteristico No movimienios anormales. No dispositivos EJEMPLO 2 it Paciente cronicamente enfermo, en mal estado general, mal es}ado nutricional signs de deshidrutacioi. En decdbilo dorsal pasivo. No vigil, al dolor muestra postura de descerebracidn, sin expresar sonido alguno. Facies de dolor. Aliemlo_urémico. Respirccién de Kussmuul. Presenta sonda nasogdsirica, sonda Foley, muscara de oxigeno y venodisis en iano derecha. Segun el libro de Llanio el llenado del aspeclo general s¢ realiza tomando en cvenia ¢ __+ Abiolipo + Facie + Actitud 0 poslura, ta marche o deambulacion, «el peso « la tall + Fslade de la piel mucos _ETEMPLO pie Os possich. a Paciente lucido oriemado temporo espacialmente, decybito active, deambulacto normal, afebril, Facle no caracteristica. Constitueioin mesomorfu. Piel de elust ddad |g durgencia conservadas , mucosas hidraladasPec sereirr a hers ree BANA ALIIAISASA TT. TREMIDADES »> oe UROLOGICOS +> « Funciones menlales superiores + Pares craneciles Sistema motor + Sistema sensilivo » Sistema vesiibulocerebeloso. « Marcho de -weroxcion nmeningea « “Bolado MH Mental ’ ty