ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA PARTICULAR

“CEFERINO NAMUNCURÁ”
Código AMIE: 09H01781
Dirección: Bastión Popular Bl 8 Mz 1092 Sl 5
Teléfonos: 2148919 – 0963200830
Correo: Ceferinonamuncura1@Outlook.Es FOTO DEL ESTUDIANTE
FICHA DE DATOS 2022 – 2023
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________
Fecha de nacimiento: Día_________ Mes__________________ Año___________
Nacionalidad: _________________________ Año básico: _________________
Edad: _______________ C.I: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Vacunado contra el COVID 19 1era dosis ( ) 2da dosis ( ) Presenta alguna discapacidad especial: ________
INFORMACIÓN DE LA MAMÁ:
Nombres y apellidos: __________________________________________________
C.I: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ Celular: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Dirección de domicilio: ______________________________________
Está autorizado para retirar al estudiante de la institución: SI ( ) NO ( )
INFORMACIÓN DE LA PAPÁ:
Nombres y apellidos: __________________________________________________
C.I: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ Celular: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Dirección de domicilio: ______________________________________
Está autorizado para retirar al estudiante de la institución: SI ( ) NO ( )
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE:
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________
C.I: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ Celular: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Parentesco: __________________________ Correo: ________________________________________
Dirección del domicilio: ___________________________________________________
Está autorizado para retirar al estudiante de la institución: SI ( ) NO ( )
Fecha de pago: ___________ Nota: Fecha limite de pago hasta el 17 del mes en transcurso.

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FIRMA DEL REPRESEMTANTE