CÓDIGO FORMATO VERSIÓN

FORMATO No. 17- AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS DE INGRESO, PERIODICOS Y EGRESO
FO-GIP-077 1.0

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

SUBDIRECCIÓN GENERAL

DIRECCIÓN TÉCNICA

SUBDIRECCIÓN TÉCNICA

CONTRATO OBRA No. CONTRATISTA

CONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
PERIODO DE INFORME: A

DATOS DEL TRABAJADOR ARP EPS AFP FECHA EXAMENES

CONTRATISTA/ SI TIENE RESTRICCION

No. NOMBRE DEL FECHA FECHA FECHA EXAMEN DE EXAMEN EXAMEN DE
SUBCONTRATISTA CEDULA EDAD CARGO RESIDENCIA TELEFONO Nombre AFILIACION A
FECHA ULTIMO
Nombre ULTIMO Nombre ULTIMO
ESPECIFIQUELA

TRABAJADOR LA ARP
PAGO
PAGO PAGO INGRESO PERIÓDICO EGRESO

PERSONAL NUEVO

1
2
3
4
PERSONAL ANTIGUO

1
2
3
4
PERSONAL RETIRADO

retiro de antiguos

1
2
ingreso- retiro

1
2
PERSONAL ROTATIVO
TRASLADOS

Antiguo
1
2

Nuevo

Retiro

retiro de antiguos

ingreso- retiro

2
N.A.P. : No aplica en el período
Para diligenciar columna Fecha de examen de egreso utilice las siguientes siglas:
Oe: entrega de orden para examen de egreso

RSA: retiro sin aviso

fecha: fecha en que se realizo en exaen de egreso

NOTA: EN ESTE FORMATO EL RESIDENTE SOCIAL DEL CONTRATISTA RESALTARA EN VERDE LA MANO DE OBRA NO CALIFICADA

(Firma) (Firma)
(Nombre) (Nombre)

Original:Dependencia responsable del contrato Residente SISO Contratista de Obra Residente SISO Interventoría
1era copia : Interventor
2da copia: Contratista
 CÓDIGO FORMATO VERSIÓN

FORMATO No. 17 - AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS DE INGRESO, PERIODICOS Y EGRESO
FO-GIP-077 1.0

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

SUBDIRECCIÓN GENERAL

DIRECCIÓN TÉCNICA

SUBDIRECCIÓN TÉCNICA

CONTRATO OBRA No. CONTRATISTA

CONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
PERIODO DE INFORME: A

DATOS DEL TRABAJADOR ARP EPS AFP FECHA EXAMENES

SI TIENE
CONTRATISTA/
No.
SUBCONTRATISTA NOMBRE DEL FECHA
FECHA FECHA ULTIMO FECHA ULTIMO EXAMEN DE EXAMEN EXAMEN DE RESTRICCION
CEDULA EDAD CARGO RESIDENCIA TELEFONO Nombre AFILIACION A LA Nombre Nombre ESPECIFIQUELA
TRABAJADOR ARP
ULTIMO PAGO PAGO PAGO INGRESO PERIÓDICO EGRESO

PERSONAL NUEVO

1 Escriba el Escriba el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba la

Escriba el Escriba la Escriba la Escriba la Escriba la
2 Escriba la número nombre de fecha del nombre de la nombre de la fecha del Escriba la Escriba la
Escriba el nombre número de Escriba el cargo dirección fecha de fecha del fecha Escriba las
edad telefónico la ARP, que ultimo EPS, que AFP, que ultimo pago fecha fecha
3 completo del asignado cedula del a ocupar actual de la afiliación ultimo pago (dd/mm/aaaa restricciones
actual actual de la actualmente pago(dd/ actualmente actualmente (dd/mm/aaaa (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
asignado residencia (dd/mm/aaa) (dd/mm/aaaa) )
4 residencia se encuentra mm/aaaa) se encuentra se encuentra )

PERSONAL ANTIGUO

2 Escriba el Escriba el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba la

Escriba el Escriba la Escriba la Escriba la Escriba la
Escriba la número nombre de fecha del nombre de la nombre de la fecha del Escriba la Escriba la
Escriba el nombre número de Escriba el cargo dirección fecha de fecha del fecha Escriba las
edad telefónico la ARP, que ultimo EPS, que EPS, que ultimo pago fecha fecha
completo del asignado cedula del a ocupar actual de la afiliación ultimo pago (dd/mm/aaaa restricciones
actual actual de la actualmente pago(dd/ actualmente actualmente (dd/mm/aaaa (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
asignado residencia (dd/mm/aaa) (dd/mm/aaaa) )
3 residencia se encuentra mm/aaaa) se encuentra se encuentra )

PERSONAL RETIRADO

retiro de antiguos
Escriba el Escriba el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba la
Escriba el Escriba la Escriba la Escriba la Escriba la
1 Escriba la número nombre de fecha del nombre de la nombre de la fecha del Escriba la Escriba la
Escriba el nombre número de Escriba el cargo dirección fecha de fecha del fecha Escriba las
edad telefónico la ARP, que ultimo EPS, que EPS, que ultimo pago fecha fecha
completo del asignado cedula del a ocupar actual de la afiliación ultimo pago (dd/mm/aaaa restricciones
actual actual de la actualmente pago(dd/ actualmente actualmente (dd/mm/aaaa (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
2 asignado residencia (dd/mm/aaa) (dd/mm/aaaa) )
residencia se encuentra mm/aaaa) se encuentra se encuentra )
ingreso- retiro
Escriba el Escriba el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba la
1 Escriba el Escriba la Escriba la Escriba la Escriba la
Escriba la número nombre de fecha del nombre de la nombre de la fecha del Escriba la Escriba la
Escriba el nombre número de Escriba el cargo dirección fecha de fecha del fecha Escriba las
edad telefónico la ARP, que ultimo EPS, que EPS, que ultimo pago fecha fecha
completo del asignado cedula del a ocupar actual de la afiliación ultimo pago (dd/mm/aaaa restricciones
actual actual de la actualmente pago(dd/ actualmente actualmente (dd/mm/aaaa (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
2 asignado residencia (dd/mm/aaa) (dd/mm/aaaa) )
residencia se encuentra mm/aaaa) se encuentra se encuentra )

PERSONAL ROTATIVO
TRASLADOS
Escriba el Escriba el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba la
Escriba el Escriba la Escriba la Escriba la Escriba la
Escriba la número nombre de fecha del nombre de la nombre de la fecha del Escriba la Escriba la
Escriba el nombre número de Escriba el cargo dirección fecha de fecha del fecha Escriba las
edad telefónico la ARP, que ultimo EPS, que EPS, que ultimo pago fecha fecha
Antiguo completo del asignado cedula del a ocupar actual de la afiliación ultimo pago (dd/mm/aaaa restricciones
actual actual de la actualmente pago(dd/ actualmente actualmente (dd/mm/aaaa (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
asignado residencia (dd/mm/aaa) (dd/mm/aaaa) )
residencia se encuentra mm/aaaa) se encuentra se encuentra )
1

Nuevo
Escriba el Escriba el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba la
1 Escriba el Escriba la Escriba la Escriba la Escriba la
Escriba la número nombre de fecha del nombre de la nombre de la fecha del Escriba la Escriba la
Escriba el nombre número de Escriba el cargo dirección fecha de fecha del fecha Escriba las
edad telefónico la ARP, que ultimo EPS, que EPS, que ultimo pago fecha fecha
2 completo del asignado cedula del a ocupar actual de la afiliación ultimo pago (dd/mm/aaaa restricciones
actual actual de la actualmente pago(dd/ actualmente actualmente (dd/mm/aaaa (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
asignado residencia (dd/mm/aaa) (dd/mm/aaaa) )
residencia se encuentra mm/aaaa) se encuentra se encuentra )

Retiro Escriba el Escriba el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba la

Escriba el Escriba la Escriba la Escriba la Escriba la
Escriba la número nombre de fecha del nombre de la nombre de la fecha del Escriba la Escriba la
retiro de antiguos Escriba el nombre número de Escriba el cargo dirección fecha de fecha del fecha Escriba las
edad telefónico la ARP, que ultimo EPS, que EPS, que ultimo pago fecha fecha
completo del asignado cedula del a ocupar actual de la afiliación ultimo pago (dd/mm/aaaa restricciones
1 actual actual de la actualmente pago(dd/ actualmente actualmente (dd/mm/aaaa (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
asignado residencia (dd/mm/aaa) (dd/mm/aaaa) )
residencia se encuentra mm/aaaa) se encuentra se encuentra )
ingreso- retiro

2
N.A.P. : No aplica en el período
Para diligenciar columna Fecha de examen de egreso utilice las siguientes siglas:
Oe: entrega de orden para examen de egreso

RSA: retiro sin aviso

fecha: fecha en que se realizo en exaen de egreso

NOTA: EN ESTE FORMATO EL RESIDENTE SOCIAL DEL CONTRATISTA RESALTARA EN VERDE LA MANO DE OBRA NO CALIFICADA

(Firma) (Firma)
(Nombre) (Nombre)
Original:Dependencia responsable del contrato Residente SISO Contratista de Obra Residente SISO Interventoría
1era copia : Interventor
2da copia: Contratista
 CONTROL DE FORMATO

Código: FO-GIP-077

FORMATO Nº17 AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGISTRO DE EXÁMENES MÉDICOS DE INGRESO,
Nombre del Formato: PERIÓDICOS Y EGRESO

Documento de Formalización: Numero y Fecha:

Dependencia Responsable: SUBDIRECCIÓN GENERAL DE DESARROLLO URBANO

REALIZAR SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PERSONAL EN OBRA DEL CONTRATISTA Y LA INTERVENTORÍA, FRENTE A LA

Objetivo del Formato: RESPONSABILIDAD CON EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL.

Manual de MANUAL DE SEGUIMIENTO AMBIENTAL PARA PROYECTOS DE

Documento que lo soporta: Nombre del documento: INFRAESTRUCTURA URBANA DEL IDU
Gestión

Proceso o Procesos a que ESTRUCTURACION DE PROYECTOS

Pertenece
SUBDIRECCIÓN TÉCNICA DE EJECUCION DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE, SUBDIRECCIÓN TÉCNICA DE EJECUCION
Usuarios que lo utilizan: DEL SUBSISTEMA VIAL, SUBDIRECCIÓN TÉCNICA DE MANTENIMIENTO DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE,
SUBDIRECCIÓN TÉCNICA DE MANTENIMIENTO DEL SUBSISTEMA VIAL, CONTRATISTAS DE OBRA E INTERVENTORIA.

Original: DEPENDENCIA RESPONSABLE DEL CONTRATO

Control de copias: Copia 1: INTERVENTOR

Copia 2: CONTRATISTA

RECORD DE MODIFICACIÓN

Fecha Versión Justificación Documento Soporte

Creación de los formatos "Afiliaciones al sistema de

29-Aug-05 1.0 Resolución 5608
seguridad Social" y "Control de examenes medicos"

Unificación de los formatos "Afiliaciones al sistema de

seguridad Social" y "Control de examenes medicos" y se
1.0 crea el formato "Afiliación al sistema de seguridad social y
registro de examenes medicos de ingreso, periodicos y
egreso"

Eliminación: Numero y/o Fecha: