Solicitud Pase para Vehículo

Apellidos y nombres Cargo N° personal

Guerra G Teodoro J Superintendente EJ 30002843
Gerencia Superintendencia/División Extensión telef.
Servicios Planificacion y Programac      
Placa del vehículo Marca Modelo Año Color
AA399CY MITSUBISHI MONTERO SPORT 2007 Gris
Motivo de la solicitud Solicitado por

Asignación directa Asignación adicional Nombre: José Ojeda

Sustitución de vehículo Pase temporal Fecha: 07 / 01 / 2022
Renovación Firma:

Ubicación donde estacionará el vehículo

Edificio Administrativo Módulo I Módulo IV CCR

Edificio Proyecto Ingeniería Módulo II Estación de Vapor Manejo de Lodo

Módulo III Taller Otro: _____________________________________________

PARA USO DE DIVISIÒN IDENTIFICACION Y CONTROL DE ACCESO ALÙMINA
Documentos consignados (copias)
Póliza Seguro Vehículo (todo riesgo y vigente)
Licencia
ASIGNADO RECHAZADO
Certificado Médico
Carnet Identificación
Carnet Circulación / Documento de Propiedad
Acceso permitido Aprobado por
Área Administrativa Nombre:      
Área Industrial
Todas las áreas Pase Nro.: _______________________ Fecha:    /    /      Firma:
Original – División Identificación y Control de Acceso Alúmina
SG-055 (4)