(GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE GERENCIA REGIONAL DE SALUD RUC:20163833094 ANEXO N° 04. COTIZACION Y DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR Fecha del documento Wombre det Proveedor RUG. Datos det [Direcsién proveedor | Gédigo de Guenta Interbencaria Teléfono(s) (Comes Flectrnico ‘COTIZAGION Dassipen del objet a1 |de ta contetacién (bien osenico) 32 __| Monto total cotizado Detalar docamentacn 33 | edna, dose el caso a Decleracién iurade del proveedor ‘Acepto y me coriometo mantener vigents esta ofetay 2 pecfeccinar la orien de compra o servicio, en caso resulta favoreco con la buena pro, esi come @ cumplr con las especicaccnes téonzas a términos de referencia del bien © ssenicio a conatar ‘Asinismo, declare no encontrerme inpedido para contratar con el Estato, con forme al arteulo 11 de la Ley N°30225, Lay de Contataciones del Esado, asi como que conazoo les sancones contnidas en cicha Ley, su Reglamento la Ley N°Z7444, Ley de Procedinients Administrative General Cumpimiento de las espectcaciones | SiCumole torices 0 términos de referencia, segin corasponda. (Esta seccién la) No Cumple registra la Ofna de Logistig Nombre, Finmay sello del Proveedor. Tnstrucciones para elllenado de Formato SecciGn ‘Informacion Consignar ‘egistar la fecha de emision de la otzacion. Elproveedor debe registrar sus datos generales. Et Provedor debe sefalarla Desedpizn ce cet de Cortada, register © mero Wal ue ozs si como detalerla osumentaién que se aut, cofvacion detalada, foltos,cattlenos, ere ots, de srl cso. i Texto de la desaracin jurada del proveedor no debe ser modiicado. ia Seocian la Registra la Ofna de Logistice, previa eveluacien de cumplniento de las especiiceciones teonicas © terminos de referencia, segin coTesponda. Precisarel nombre, may selo delproveedor. iApelidos: Documento de Identidad: Domicio: Provincia / Departamento: :. DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO. iets +++ «Fecha de declaracion:. \Vinculo con le ended: Nombredo() Designado() Contratado ( } Declaro que al momento de suscribir el presente documento: iy ‘Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en as siguientes normas legales: a) Ley N° 28771, publcado e! 16.04.97, que establece fa prohibicisn de efercer la facuited de rnombramiento y conratacén de personal en el sector pablo en casos de parentesco. 2) _Decreto supremo N* 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que eprueta el Reglamento de le Ley N° 26771 ©) Decreto Supremo N* 017-2002-PCM, puiblicado el 08.02.02, que modifica el Reglamento de la Ley N° 26771. )Decreto Supremo N* 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el Reglemento de la Lay N° 26771 y dispone el otowgemiento de la Declaracion Jurade para prevenir cesos de nepotismo. He cumple con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES A NIVEL NACIONAL proporcionado por la Enfidad en el enlace htpymwn.minsa,qob.e/portaldetransperenc‘a/personaUiininsa.aso del Portal el Ministerio de Selud he agotado las dems verffcaciones y corroboraiones necesarias En consecueri, DECLARO BAJO JURAMENTO que... indicar io NO} tengo parientes hasta el cuarto grado de consenguinided ylo segundo de afinided ylo vinoulo conyugal, con tabaledo(es) del Ministeto de Salud. =. Enel eso de haber consigato una respuesta efiav, det que (parsons) eon iets) me une el vinculo antes indicado es (Sor): APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO La presente Dedaracién Jurada se formula en cumplimiento de fo dispuesto en el articulo 4-A del Reglamento de la Ley N° 26771, incorporedo mediante ecreto Supremo N° 034-2005-PCM. FIRMA DEL DECLARANTEDECLARACION JURADA - 2022 De mi consideracién: El que suscribe . DNI N° oe a identificado con con RUC N° » _domiciliado en < ee + eM mi calidad de POSTULANTE al proceso de seleccién del Asunto, deciaro bajo juramento: 1. Si Elo (La) postulante ganador DECIDE RENUNCIAR U ABANDONAR SU TRABAJO SIN PRESENTAR DOCUMENTACION HASTA 10 DIAS DESPUES DE HABER GANADO NO. ‘SE LE CANCELARA LOS DIAS LABORADOS Y TAMPOCO SE LE TENDRA EN CUENTA PARA PROXIMAS CONVOCATORIAS. No estar inhabilitado administrativamente pera el ejercicio de Ia profesién, por su colegio profesional. No estar inhabiltado para contrater con el Estado. No ester inhabiltado para desempefiar una funcién publica. No encontrarse en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles. No encontrerse en el REDAM : No encontrarse en juicios con el estado peruano, entendiéndose los Poderes del Estado, los gobiernos regionales y locales. No encontrarse en juicio por delito contra el patrimonio, libertad sexual, violencia contra la mujer y los integrantes grupo familiar de la inhabilitado administrative o judicialmente para el ejercicio de la profesién, para contratar con el Estado o desempefiar una funcién piblica. 8. Que no he sido sancionado administrativamente en los cinco (05) afios anteriores @ mi Postulacién, ni tengo procesos juciciales por delitos dolosos al momento de mi postulacién y 1no registro antecedentes penales. 10. Que conozco, acepto y me someto @ las condiciones del contrato, en caso ser seleccionado para brindar el servicio. 11. Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presento para el presente proceso de seleccion y para efectos de la suscripcién del contrato correspondiente, 12. Que conazco que ‘Ningin empleado piblico puede percibir del Estado més de una Temuneraci6n, retribucién, emolumento 0 cualquier otro tipo de ingreso (incluyendo pension dei Estado)’ 13. Que no incurro ni incurtré en ninguna prohibicién establecida por la normativa nacionel, respecto a la doble percepcién de ingresos por parte del Estado. 14, Contar con sus 2 0 3 dosis vacunas contra el COVID. Noape wv Por lo que me someto a las acciones administrativas, chiles y pendies en caso de inexactitid 0 falsedad. Po Chiclayo, __ de 2022. DNT