CUESTIONARIO DE PREVENCION – ALERTA CORONAVIRUS

Nombre: ________________________________________ Fecha: __________

Edad: ______________ Código: __________ N° Celular: ___________
Puesto: _______________________ Empresa: ________________________
Funciones vitales: T° FC: SaO2: FR:

1. ¿Ha presentado dos o más de los siguientes síntomas en las últimas 48 horas?
Sintomatología respiratoria Presenta
Tos si no
Fiebre si no
Dolor de garganta si no
Disnea (Dificultad respiratoria, o falta de aire) si no
Malestar general si no
Dolor de cabeza si no
Dolor muscular, articular, abdominal, pecho si no
Estornudos si no

Si hay otro síntoma que llame su atención. Especificar: ___________________

2. ¿Ha estado en contacto con alguna persona que presente síntomas

respiratorios?
No ____ Si _____ Parentesco:
___________________
Fecha de Contacto:
_____________
Detallar donde fue el contacto:
_______________________________________

3. ¿Tiene o vive con algún familiar que haya estado en aislamiento por presentar
coronavirus?
No ____ Si _____ Parentesco:
___________________
Fecha de Contacto:
_____________

4. ¿Usted ha viajado en los últimos 14 días o se ha trasladado a algún distrito

fuera de su residencia?
 No _____ Si_____ Lugar:
____________________
Fecha: ____________________

Detallar donde fue el contacto:

_______________________________________

5. ¿Usted ha recibido visitas en su domicilio de personas que residen fuera de su

domicilio?
No _____ Si_____ Lugar: ____________________
Fecha: ____________________

6. ¿Cumple con las siguientes condiciones co-morbilidad?

Obesidad Grado 3 Cáncer
Asma Hipertensión
Diabetes Mayor de 60 años.
Enfermedad renal No presenta
Otros, especifique__________________________________________

Si la pregunta uno y dos es positiva, no podrá ingresar a las instalaciones de

AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A.; deberá acudir al centro de salud más
cercano y debe llamar a los números 106 o 113.

Declaro bajo juramento que la información que estoy brindando es verdadera. He sido
informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que
correspondan.

Firma y Huella: _________________________ DNI: ____________________