FISIOLOGIA ARTICULAR MUSCULOS MOTORES DE LA CINTURA ESCAPULAR En este esquema del t6rax (Fig. 57) la mitad cha representa una vista posterior 1) Trapecio: dividido en tres porciones cuyas acciones difieren: Porcién superior (1); acromioclavicular. Accién = eleva el mufién del hombro; evita su caida bajo el peso de una carga; — hiperlordosis cervical + rotacién de la cabeza hacia el lado opuesto, cuando este haz toma como punto fijo el hom- bro. Porcién media (1"); espinosa. Direccién ‘twansversal. Acci6n: ~ aproxima de 2 a 3 em el borde interno del oméplato a la Iinea de las espinosas, encaja el oméplato en el t6rax, — desplaza el mufién del hombro hacia atris. Porcién inferior (1). Direccién oblicua hhacia bajo y hacia dentro. Accién: — desplaza el oméplato hacia bajo y hacia dentro. Contraccién simulténea de las tres porciones: — desplaza el oméplato hacia dentro y hacia atrds; —1o gira hacia arriba (207): desempedia un modesto papel en la abduccién aunque importante a la hora de llevar cargas pesadas; — impide la caida del brazo y el despegue del oméplato. 2) Romboides: direcci6n oblicua hacia arriba y hacia dentro. AcciOn: — desplaza el dngulo inferior hacia arriba y hacia dentro, de modo que: + eleva el oméplato; + rota el oméplato hacia bajo: la glenoide se orienta hacia bajo; « fija el éngulo inferior del oméplato con- tra las costillas, su pardlisis se pone de manifiesto por un “despegue” de tos oméplatos. 43) Angular: direccién oblicua hacia arriba y hacia dentro. Accién (parecida a la del romboides): ~ desplaza de 2 a3 cm el Angulo supe- ‘terno hacia arriba y hacia dentro (acci6n de alzar fos hombros). Se con- trae durante el porte de carga. Su pardli- sis provoca una caida del mufén del hombro; = ligera rotacién de la glenoide hacia bajo. 4) Serrato mayor (véase Fig. 58). La mitad iequierda (Fig. 57) representa una vista anterior, 5) Pectoral menor: direccién oblicua hacia bajo, hacia delante y hacia dentro..A¢ ego — desciende el muiién del hombro, 1 que desplaza la glenoide hacia bajo. Accién empleada, por ejemplo, en los movi- mientos en las barras paralelas; — desliza el oméplato hacia fuera y hacia delante, despegando su borde posterior. 6) Subclavio: direcci6n oblicua hacia bajo y hacia dentro, casi paralela a la clavicula. Acci6n: = desciende la clavicula y por lo tanto el mufién del hombro; ~ encaja la porcién interna de la clavicula contra el manubrio estemal de modo que coapta la articulacién estemocosto- clavicular.MUSCULOS MOTORES DE LA CINTURA ESCAPULAR (continuaeién) En el esquema del trax de peri (Fig. 58), se pede observa con clrdadel mise scrraz to mayor con sus des porcones ~ porcin superior: gieccién general hori Zonal hacia delante,AceiGn: + dirige el omplato de 12.415 em hacia dean y hacia fuera a pr qu ei de reocederevando se empujaun ob. to pesado hacia delat est de par al realizar esa ain el borde item se "sespees): ~ porcn inferior: drecci6n genera ob fa hacia delat y hacia aj. Ack hace que el oméplto bascule hacia ama Ta glenoide end a miar hacia dante Sta accin intervene en afl Xion la abdueei6n, el transporte de ear as pesadss, pero nicamente cuando a abducci6n del brazo sobrepasa los 30” (es el caso del transporte de un cubo repleto de agua. En este corte horizontal del trax (Fig. 59), se puede observar: = enel lado izquierdo: accién de los miiscu- los trapecio (porcién media), angular, romboides, todos ellos aductores del omé~ plato, lo aproximan a la linea media, Tam= bign son, en conjunto (excepto la porcién inferior del rapecio), elevadores del om6- plato; = en el lado derecho: acci6n de tos miiscu- los serrato mayor y pectoral menor como. abductores del oméplato: lo alejan de la linea media. Por otra parte, el pectoral ‘menor y el subclavio descienden la cintu- ra escapular.68 FISIOLOGIA ARTICULAR EL SUPRAESPINOSO Y LA ABDUCCION a pee cerredera del supraespinoso (representa la por una estrella) comunica la fosa supraespi- nosa con la regién subdeltoidea (Fig. 60: vista externa del oméplato) y estd limitada: = por detrés, por la espina del oméplato y del acromion; ~ por delante, por la apéfisis coracoides: — por arriba, por el ligamento acromiocora- coideo. Acromion, ligamento y coracoides constituyen una bveda ostcoligamentosa: la b6veda acromiocoracoidea. Esta corredera del supraespinoso forma un anillo rigido ¢ inextensible; si cl tendén del més culo aumenta de volumen, debido a una cicatriz 0 un proceso inflamatorio, ya no puede deslizarse por la corredera y se bloquea. Si el nédulo cons gue vencer Ia dificultad, el movimiento de abdue~ cidn puede continuar con un resalte: es el fen6- meno, no demasiado frecuente, del hombro en resalte. En las perforaciones del manguito de los rotadores, el tend6n del supraespinoso degenera- do y roto, ya no se interpone entre la cubeza humeral y la boveda, El contacto directo de la cabeza humeral y de Ja béveda acromiocoracoi- dea durante la abducci6n es, para muchos autores contemporsneos, Ia causa de los dolores del “sin drome de ruptura de] manguito”. En una vista anterosuperior del oméplato (Fig. 62). se puede observar cémo el supraespi oso, que se extiende desde la fosa supraespinosa al troquiter, se desliza por debajo del ligamento acromiocoracoideo. Los cuatro. muisculos responsables de la abduccién estin esquematizados (Fig. 61) en una vista posterior del oméplato y del hiimero: son los siguientes: + el deltoides; «+ el supraespinoso; estos dos misculos forman una pareja fincionall, motor de la abducci6n de la articulacién escapulohumeral; + el serrato mayor: + el trapecio; estos dos miisculos forman una pareja funcional, motor de la abdueci6n de 1a articulaci6n escapulotorsci Sin representar en el esquema, pero no por ello menos tiiles para la abduccién, segtin recientes con~ ceptos, participan también los maisculos subescapu- lar, infraespinoso y redondo menor, Desplvzan la cabeza humeral hacia bajo y hacia dentro, formando junto con el deltoides una segunda pareja funcional responsable de la abduccién de la escapulohumeral. Por iiltimo, el tendén de ta porcién larga del biceps también es motor de la abduccién ya que su ruptura provoca una perdida de un 20% de Ia fuerza de abduccién.70 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DE LA ABDUCCION A primera vista, la fisiologfa de la abduccién, parece simple: es cl resultado de la accidn de dos miisculos, el deltoides y el supraespinoso. No obstunte, uv existe une opinién uninime sobre el papel que cada uno de ellos desempefia ni en lo que respecta a sus acciones reciprocas. Recientes estudios electromiogrificos reatizados por J.J. Comtet y Y. Auffray (1970) aportan una nueva vision al respecto. Papel del deltoides Para Fick (1911), se pueden distinguir sicte porciones funcionales en el deltoides: (Fig. 65: corte esquemitico horizontal, parte inferior): — el haz anterior, clavicular, incluye dos: 1 y 0; — el haz medio, acromial, uno solo: IT; — el haz posterior, espinal, cuatro: IV, V, VI y Vil. Considerando estas porciones en relacién a su localizaci6n con respecto al eje de abduccién puro AA’ (Fig. 63: vista anterior y Fig. 64: vista posterior), se puede constatar que algunas de ellas, la totalidad del haz acromial (ID), la parte més externa de la porcién I del haz clavicutar y la porcién IV del haz espinal, son, de entrada, abductoras, ya que estén situadas por fuera del eje (Fig. 65). Por el contrario, las otras restantes (1, V, VI y VII) son aductoras cuando el miembro superior pende a lo largo del cuerpo. Por lo tanto, estas porciones del deltoides son antagonistas de las primeras. Se van convirtiendo en abductoras a medida que el movimiento de abduccién tas des- plaza hacia fuera del eje sagital. De modo, que en Io concerniente a las citadas porciones, se produ- ce una inversién de su accién segin 1a posicién de partida del movimiento. De todos modos, algunas aun permanecen como aductoras (VI y VII) sea cual sea el grado de abduccién. Strasser (1917) esté, en lineas generales, de acuerdo con este concepto, pero, sin embargo, hace hincapié que en el caso de la abduccién rea- lizada en el plano del oméplato, es decis, con una flexién de 30° en torno a un eje BB’ (Fig. 65) per- pendicular al plano del oméplato, Ia easi totalidad del haz clavicular es. de entrada, abductor. Los estudios electromiogrificos han demostra- do que las distintas porciones actian sucesivamen- te a medida que la abduccién progresa, con un inter- valo en el tiempo tanto mayor cuanto mis aductoras sean al inicio del movimiento, como si las dirigiese tun cuadro de mandos. Por lo tanto, las porciones abductoras no estén contrarrestadas por sts antago- nistas, En este caso, se trata de un ejempto del fend- ‘meno de inervacién reciproca de Sherrington. Durante la abduccién pura, el orden de entrada en escena es el siguiente: = haz acromial 11; = poreiones IV y V casi inmediatamente después; = por tiltimo, la porcién I a partir de los 20-30". Durante la abduccién asociada a una fle- xién de 30°: — porciones IMI y II actiian de inmediato; — las porciones IV y V cada vez mis tarde, al igual que la porcién I; Cuando Ia rotacién externa del htimero se asocia a la abduccién: — la porcién II se contrae desde el primer momento; — mientras que las porciones IV y V ni siquiera intervienen al final de la abduc- cién. Cuando la rotaci6n interna del himero se asocia a la abduccién: = se observa el mecanismo inverso. Resumiendo, el deltoides, activo desde el inicio de la abduccién, puede efectuarla por si solo hasta su méxima amplitud. Su actividad maxima se establece en torno a los 90° de abduc- cin, Para Inman, su fuerza equivaldrfa entonces, 8,2 veces el peso del miembro superior.6572 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOG{A DE LA ABDUCCION Papel de los misculos rotadores Tras haber hecho que la sinergia deltoides- supraespinoso desempeiiara un papel importante, incluso fundamental, parece ahora que los otros miusculos del manguito sean indispensables para Ia eficacia del deltoides (Inman). De hecho, durante 1a abduccién (Fig. 66), la descomposicién de la fuerza del deltoides D, pro- voca la aparicién de un componente longitudinal Dr, que, disminuido del componente longitudinal Pr del peso P del miembro superior (actuando sobre el centro de gravedad), va a aplicarse como fuerza R al centro de la cabeza humeral. Sin embargo, esta fuerza R puede, a su vez, descom- ponerse en una fuerza Re que encaja la cabeza en Ja glenoide, y en otra fuerza Ri, mds potente, que tiende a luxarla hacia arriba y hacia fuera. Si los misculos rotadores (infraespinoso, subescapular, redondo menor) se contraen en ese preciso momento, su fuerza global Rm se opone directa- mente al componente de luxaci6n Ri y la cabeza no puede luxarse hacia arriba y hacia fvera (recua- dro), De este modo, la fuerza descendente Rm de Jos musculos rotadores crea con Ia fuerza de ele- vacién Dt del deltoides, una pareja de rotacién que origina Ia abduccién, La fuerza de los mdsculos rotadores es maxima a los 60° de abducci6n. La electromiografia (Inman) confirma la citada acti- vidad maxima en el caso del infraespinoso. Papel del supraespinoso Hasta entonces, el mtisculo supraespinoso estaba _considerado como el que iniciaba la abduccién (el “abductor starter” de los autores anglosajones). E] fuera de juego del supraespino- so mediante bloqueo anestésico del nervio supra- escapular (B. Van Linge y J.D. Mulder) ha posi- bilitado demostrar que no es indispensable para realizar la ahduccién, ni siquiera al inicio de la misma: el deltoides por si solo se basta para obte- ner una abduccién completa. embargo, y a Ia inversa, el supraespino- So es capaz por si mismo de efectuar una abduc- cién de igual amplitud a ta del deltoides (experi- mento de excitacién eléctrica de Duchenne de Boulogne y observaciones clinicas de la pardlisis aislada del deltoides). La electromiografia demuestra que se con- trae a lo largo de toda Ia abduccién y que su acti- vidad maxima aparece a los 90° de abduccién, como en el caso del deltoides. Al inicio de la abduccién (Fig. 67), su com- ponente tangencial Et es proporcionalmente mis fuerte que el del deltoides Dt, aunque sy brazo de palanca es més corto. Su componente radial Er encaja con fuerza la cabeza humeral sobre la gle- noide y contribuye vigorosamente para evitar su Taxaci6bn hacia arriba y bajo la accién del compo- nente radial Dr del deltoides. De esta forma, desempefia un papel coaptador idéntico al de los miisculos rotadores. Al igual, poniendo en tensién, la parte superior de la cépsula, se opone a la subluxacién inferior de la cabeza humeral (autry y Gosset). De este modo, el supraespinoso es sinérgico de los otros miisculos del manguito, los mitisculos rotadores. Ayuda con fuerza y eficacia Al deltoi- des que, cuando actiia aisladamente, se fatiga con rapidez, Resumiendo, su accién es a la vez cualitati va, sobre la coaptacién articular, y cuantitativa, sobre la resistencia y potencia de la abducetén. Su fisiologia, un tanto simple, se opone a la del del- toides, compleja de por si, Sin darle el titulo de abductor-starter, del que ha gozado hasta el momento, se puede afirmar que es vitil y eficaz sobre todo al inicio de la abduccién,74 FISIOLOGIA ARTICULAR. LAS TRES FASES DE LA ABDUCCION Primera fase de ta abs de 0a 90%, Los miiseulos motores de esta primera fase son principalmente: = el deltoides (1) = el supraespinoso (2) Estos dos miisculos forman la pareja de la abduccién de Ia articulacién escaputobumeral. De hecho, es en esta articulacién donde se inicia el movimiento de abduccién, Esta primera fase finaliza hacia tos 90°, cuando Ia articulacién escapulohumeral se bloquea debido af impacto del troquiter contra el borde superior de Ia gle- noide. La rotacién externa, al igual que una lige 1a flexi6n, desplaza el troqufter hacia atts retra- sando de’ esta forma el citado bloqueo. Con Steindler, se puede considerar que la abduceién asociada'a una flexién de 30°, en el plano del cuerpo del oméplato, es la verdadera abduccién Sisiologica, Segunda fase de In abduccién (Fig. 69): de 90° a 150": Con Ia articulacién escapulohumeral bloque- ada, la abduecién s6lo puede continuar gracias & la participacién de la cintura escapular: ~ movimiento pendular del oméplato, rotacién en el sentido inverso de las agujas de un reloj (en el caso del omé- lato derecho) que dirige la glenoide ns directamente hacia arriba, se sabe ue 1a amplitud de este movimiento es de 60° movimiento de rotacién longitudinal, desde un punto de vista mecénico, de las articulaciones esternocostoclavicular y uceién (Fig, 68): acromioclavicular, cuya amplitud de ‘movimiento es de 30° cada una, ~ los misculos motores de esta segunda fase + el trapecio (3 y 4); + el serrato mayor (5). Constituyen la pareja abductora de la articu- lacién eseapulotoricica. EI movimiento se limita hacia los 150° (90° + 60° de amplitud del movimiento pendular del ‘oméplato) por 1a resistencia de los miisculos ‘aductores: dorsal ancho y pectoral mayor. Tercera fase de la abduccién (Fig. 70): de 150" a 180": Para alcanaarIa vertical, es necesario que el raquis partcipe en este movimiento. Si realiza la abduecién un sélo brazo, basta con una inclinacién lateral bajo la accién de los iiisculos espinales del lado opuesto (6). 'Si los dos brazos realizan la abduccién, no pueden estar paralelos mas que en mixima fle- xxidn, Para que alcancen la vertical es necesaria una hiperlordosis lumbar, también bajo depen- sdencia de los masculos espinales. Esta disposicién de la abduccién en tres fases es, naturalmente, esquemética: en realidad, las participaciones musculares estén imbricadas y “encadenadas tntimamente”, es Feil constatar que el oméplato comienza a “girar” antes que el nbro superior haya alcanzado una abduecién de 90°, Igualmente, el raquis empieza a inc}iarse antes de alcanzar una abduccién de 150°. Al finalizar Ia abduccién, todos los misculos ‘motores de la misma estn contrafdos.76 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS TRES FASES DE LA FLEXION Primera fase de Ia flexién (Fig. 71): de 0° a 50-60% Los miisculos motores de esta primera fase son: el haz anterior, clavicular del deltoides (1); ~ el coracobraquial (2); = el haz superior, clavicular, del pectoral mayor (3). Esta flexién esté limitada en la escapulohu- ‘eral por dos factores: ~ Ia tensién del ligamento coracohumeral (véase Fig. 30, ¢); ~ la resistencia de los miisculos redondo menor, redondo mayor e infraespinoso. Segunda fase de la flexién (Fig. 72): de 60° a 120% Funcién de la cintura escapular: = rotacién del oméplato 60° mediante un movimiento pendular que orienta la gle- noide hacia arriba y hacia delante; ~ rotacién axial, desde un punto de vista mecénico, de las articulaciones esterno- costoclavicular y acromioclavicular, cuya amplitud es de 30° cada una. Los misculos motores son ios mismos que participan en la abducci6 = el trapecio (4 y 5); ~ el serrato mayor. Esta flexién escapulohumeral esti limitada por la resistencia del misculo dorsal agcho y de la porcién inferior del pectoral mayor. Tercera fase de Ia flexién (Fig. 73): de 120° a 180": El movimiento de flexién esta bloqueado por la escapulohumeral y en la escapulotoricica es necesaria la intervencion del raquis. Si la flexin es unilateral, es posible finalizar el movimiento realizando una abduccién maxima del brazo y, a continuaciéa, una inclinacién late- ral con dei raquis. Si la flexi6n es bilateral, el final del movi- ‘miento es idéntico al de la abduccién asociada a tuna hiperlordosis por accién de los miisculos lumbares (7),1, MIEMBRO SUPERIOR 7778 FISIOLOGIA ARTICULAR MUSCULOS ROTADORES __a) Vista superior esquemitica (Fig. 74) de la articulacién escapulohumeral, que muestra los miisculos rotadores; b) Rotadores internos (diagrama): 1) dorsal ancho; 2) redondo mayor; 3) subescapular; 4) pectoral mayor. c) Rotadores externos (diagram: 5) infraespinoso; 6) redondo menor. Frente al mimero y ala potencia de los rota- dores internos, los rotadores externos son débi- les; no obstante, son indispensables para la correcta utilizacién del miembro superior, ya que s6lo ellos pueden despegar la mano de la cara anterior del tronco desplazindola hacia delante y hacia fuera; este movimiento de la mano derecha de dentro afuera es imprescindi- ble para la escritura. Obsérvese que aunque estos dos miisculos posean un nervio distinto (nervio supraescapular en el caso del infraespinoso y nervio circunflejo en el caso del redondo menor), ambos nervios proceden de la misma ratz (C,) del plexo braquial, de modo que pueden quedar simultdneamente paralizados en las elongaciones del plexo braquial por cafdas sobre el mufién del hombro (accidente de moto). Pero la rotacién de 1a articulacién escapu- lohumeral no basta para completar la maxima rotacién del miembro superior: es necesario afia- dir modificaciones en la orientacién del omépla- to (y por lo tanto de la glenoide) durante los movimientos de traslacién lateral del mismo (véase Fig. 37), este cambio de orientacién de 40 2 45°, aumenta, en dicha medida, la amplitud de Ja rotaci6n. Los misculos motores sot = enel caso de la rotacién externa (aduccién del oméplato): romboides y trapecio; — en el caso de Ia rotacién interna (abdue- cién del oméplato): serrato mayor y pec- toral menor.1, MIEMBRO SUPERIOR 7950 FISIOLOGIA ARTICULAR, LA ADUCCION Y LA EXTENSION Los muisculos aductores estén representa- dos en una vista anterior (Fig. 75) y una vista pos- teroexterna (Fig. 76): Niimeros comunes a ambas figuras: (1) redondo mayor; (2) dorsal ancho; (3) pectoral mayor; (4) romboides. En el recuadro: esquemas que explican el funcionamiento de las dos parejas musculares de Ia aduccién: a) pareja romboides (1) redondo mayor (2) La accién sinérgica de estos dos misculos es indispensable para la aduccién. De hecho, si el redondo mayor se contrae en solitario, el miembro superior se resiste a Ia aduccién y el oméplato gira hacia arriba sobre su eje (representado por una cruz), La contraccién del romboides evita esta rotaci6n posibilitando la accién aductora del redondo mayor. b) pareja porcién larga del triceps (4) dorsal ancho (3) La contraccién del dorsal ancho, musculo aductor muy potente, tiende a luxar la cabeza humeral hacia bajo (flecha negra). La porcién larga del triceps, que es lige- ramente aductora, al contraerse simulté- neamente, se opone a esta luxacién ascen- diendo la cabeza humeral (flecha blanca). Los miisculos extensores estin representa- dos en una vista posteroexterna (Fig. 77): Extensi6n de la escapulohumeral: = redondo mayor (1); = redondo menor (5); — porcién posterior, espinal, del deltoides (6); = dorsal ancho (2). Extensién de la escapulotordcica, por aduc- cién del oméplato: — romboides (4); = porcién media, transversal, del trapecio (7); = dorsal ancho (2).1, MIEMBRO SUPERIOR 81