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MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL Pág. de

COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES
RESULTADO PRUEBA Código:
EJÉRCITO NACIONAL
COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y CONTROL RAPIDA TAMIZAJE VIH Versión:
RESERVAS Fecha de emisión:

LOCALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD

FECHA AAAA-MM-DD
DEPARTAMENTO

CIUDAD

ZONA DE RECLUTAMIENTO

DISTRITO MILITAR No.

DATOS DEL MÉDICO

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

REGISTRO MÉDICO

DATOS DE QUIEN FIRMA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO EDAD

NÚMERO DE LOTE

RESULTADO PRUEBA RAPIDA Reactiva No Reactiva

_____________________________________________ ______________________________________
Firma y post firma del Médico(a) – R.M. No. Firma y Huella Ciudadano

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