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MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL CONSENTIMIENTO Pág. 1 de 1

COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES INFORMADO Código: FO-JEMGF-COREC-942
EJÉRCITO NACIONAL
PRUEBA RAPIDA Versión: 2
COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y
CONTROL RESERVAS TAMIZAJE VIH Fecha de emisión: 2020-12-10

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA RÁPIDA DE

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS DE VIH
(Decreto 1543 de 1997)

FECHA_____________________ LOTE No. ______________

Yo, _____________________________________________, identificado con c.c.___________, autorizo

para que se me realice la prueba de detección de VIH. Por este conducto expreso que me ha sido
explicado, qué es la infección por el virus de inmunodeficiencia humana VIH, las consecuencias que puede
tener para mi salud y la importancia de realizarme una prueba para saber si soy o no portador de este
virus, así como el procedimiento de esta prueba rápida de detección, a la cual accedo de manera
voluntaria. De igual manera, confirmo que he recibido la información sobre las formas de transmisión y
cómo prevenirla; así como consejería relativa a las implicaciones de un resultado presuntivo positivo en
esta prueba rápida, en cuyo caso se me enviará al lugar apropiado para que se realice la prueba
confirmatoria y se me brinde atención médica. Así mismo, entiendo que, aunque la prueba rápida es
voluntaria, y confidencial y el resultado me será entregado hoy personalmente, un consejero y/o personal
de salud capacitado debe saber mi resultado para poder orientarme, pero en ninguna circunstancia,
divulgará el resultado de mi prueba o dato alguno que permita la identificación de mi persona.

__________________________________ _______________________________________

Firma y post firma paciente Firma y post firma profesional

C.C. No. R.M. No.

La información consignada en el presente formato será tratada conforme a lo dispuesto en la Ley Estatutaria No.1581 de 2012
“Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales” y catalogados como datos sensibles.

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