(1) FECHA:

SISTEMA
DE
PERSONAL DECLARACIÓN DE FAMILIARES / /

DATOS DEL FUNCIONARIO / TRABAJADOR

(2)APELLIDOS Y NOMBRES (3) CEDULA DE IDENTIDAD (4) LUGAR DE NACIMIENTO (5) FECHA DE NACIMIENTO

(5) SEXO (6) EDAD (7) ESTADO CIVIL (8) PROFESIÓN (9) CARGO TIPO DE NOMINA Y CONDICION
M F DIARIA FIJO
MENSUAL CONTRATADO
EJECUTIVA
(10) FECHA DE INGRESO (11) SUELDO (12) DIRECCIÓN DE HABITACION (13) TELEFONO / CELULAR

UBICACIÓN ADMINISTRATIVA
(14) VICEPRESIDENCIA / GERENCIA GENERAL / GERENCIA (15) DEPARTAMENTO

(16) UBICACIÓN GEOGRAFICA (17) TELEFONO / EXTENSION

BENEFICIARIOS
(18) APELLIDOS Y NOMBRES (19) CEDULA DE IDENTIDAD (20) PARENTESCO (21) FECHA DE NACIMIENTO (22) EDAD (23) SEXO (24) GRADO DE INSTRUCCIÓN (LIC.TSU. TCO. BACH.)
/EMPRESA DONDE TRABAJA

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA (ORIGINALES Y COPIA) (25) FUNCIONARIO/TRABAJADOR (26) DPTO. DE ADMÓN. DE BENEFICIOS

FUNCIONARIO/
PARTIDA DE NACIMIENTO
TRABAJADOR

CÓNYUGE ACTA DE MATRIMONIO O CONCUBINATO

PADRES COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD

HIJOS PARTIDA DE NACIMIENTO FIRMA FIRMA

NOTA PARA PERSONAL OBRERO:
SON BENEFICIARIOS DEL SERVICIO MEDICO, ESPOSA/CÓNYUGE E HIJOS MENORES DE DIECIOCHO (18) AÑOS.
NOTA PARA PERSONAL EMPLEADO:
SON BENEFICIARIOS DEL SERVICIO MEDICO Y H.C.M., ESPOSA/CÓNYUGE, PADRES, E HIJO (S) SOLTERO (S, AS) HASTA DIECIOCHO (18) AÑOS Y MENORES DE VEINTISÉIS (26) AÑOS SIEMPRE Y CUANDO SEAN ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN SUPERIOR,
DEBIDAMENTE COMPROBADO Y DEPENDAN ECONÓMICAMENTE DEL EMPLEADO (A).
NOTA: ANEXAR FOTO TIPO CARNET DE CADA UNO DE LOS BENEFICIARIOS.
ORIGINAL PARA EL DEPARTAMENTO DE ADMINISTRACIÓN DE BENEFICIOS, COPIA PARA EL SERVICIO MEDICO CVG.