Escuela de enfermería Facultad de medicina Universidad de Chile

Estudio de Paciente
“Primera experiencia práctica”
Nombre: Wladimir Torres R. Asignatura: PAE II Fecha de entrega: viernes 10 de junio del 2011 Docente a cargo: E.U. Viviana Cristi Centro de prácticas: Hospital clínico universidad de Chile, Complejo hospitalario San José

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Índice
Estudio de Paciente ........................................................................................................................ 1 “Primera experiencia práctica” ........................................................................................................ 1 Introducción .................................................................................................................................... 4 Marco Teórico: ................................................................................................................................ 5 Patologías.................................................................................................................................... 5 Accidente Cerebro vascular Hemorrágico: ................................................................................ 5 Daño Hepático crónico por alcohol : ......................................................................................... 7 Hipertensión arterial:............................................................................................................... 8 Vejiga neurogenica: ................................................................................................................10 Leucocitosis: ...........................................................................................................................11 Terapia farmacológica ................................................................................................................12 Omeprazol: .............................................................................................................................12 Atrovent (bromuro de ipratropio):...........................................................................................13 Lactulosa: ...............................................................................................................................13 Espirinolactona: ......................................................................................................................14 Propanolol: .............................................................................................................................15 Captopril:................................................................................................................................16 Loperamida: ...........................................................................................................................17 Visita de enfermería .......................................................................................................................17 Valoración según el modelo de Dorotea Orem ...............................................................................18 Perfil del cliente .........................................................................................................................18 Necesidades de autocuidado ......................................................................................................19 Aporte Suficiente de aire .........................................................................................................19 Aporte Suficiente de líquidos y electrolitos ..............................................................................23

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Aporte suficiente de alimentos ................................................................................................24 Eliminación y excreción ...........................................................................................................26 Equilibrio entre la actividad y el reposo ...................................................................................30 Equilibrio entre la soledad y la interacción social.....................................................................32 Riesgo para la vida .................................................................................................................34 Requisitos de autocuidado del desarrollo ...................................................................................39 Requisitos de autocuidado en desviación de la salud ..................................................................41 • Enfermedades: .....................................................................................................................41 Diagnósticos de enfermería ............................................................................................................42 Alteración del patrón respiratorio RC Nerviosismo ante el examen físico MP taquipnea. ............42 Riesgo de aspiración RC alimentación por sonda naso gástrica ..................................................43 Diarrea RC efectos adversos de medicamento y alimentación rica en fibra MP episodios de deposiciones liquidas de al menos 3 veces por día. .....................................................................44 Riesgo de deshidratación RC cuadro diarreico: ...........................................................................46 Desequilibrio de la temperatura corporal RC posible proceso infeccioso en estudio MP temperatura axilar de 38ºC ........................................................................................................48 Riesgo de caídas RC incapacidad de mantener postura bípeda....................................................50 Deterioro de la integridad cutánea RC presión cutánea prolongada por postración MP ulceras por presión en tobillos grado II y región sacra grado III. ....................................................................51 Riesgo de lesiones cutáneas RC persistencia de fricción voluntaria con extremidades superiores dístales por molestia debida a rush cutáneo en antebrazo derecho. ...........................................54 Déficit de autocuidado de la higiene RC deterioro de la movilidad física MP alta secreción sebácea de cara y cuero cabelludo. ............................................................................................55 Deterioro de la comunicación RC secuela de patología de base MP incapacidad de hablar .........56 Riesgo potencial de crisis hipertensiva (debido a hipertensión arterial). .....................................57 Riesgo potencial de daño renal (debido a vejiga neurogenica). ...................................................57 Conclusión .....................................................................................................................................57

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Bibliografía .....................................................................................................................................58

Introducción A motivo de poder aplicar todos los conocimientos recopilados durante las asignaturas de PAE I y PAE II, es que se realiza el siguiente estudio de paciente, el cual es un reflejo de lo aprendido y lo vivido durante el curso de estas asignaturas, incluyendo las experiencias practicas de la asignatura de PAE II. El estudio de paciente consiste en un análisis de un caso clínico, con un enfoque de enfermería, utilizando el modelo de Dorotea Orem, para valorar las necesidades biosicosociales básicas de un usuario, con el fin de poder obtener diagnósticos jerarquizados en relación a los principales problemas del usuario y poder plantear objetivos los cuales se podrán cumplir o no dependiendo de la realización de actividades propias de enfermería. Para este caso en particular, se realiza un estudio de paciente de un usuario del complejo hospitalario San José, el cual fue asignado por un periodo de 3 semanas, con el fin de poder desarrollar la labor de enfermería y el estudio de paciente propiamente tal, observando su evolución durante el proceso de atención.

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Marco Teórico:

Patologías Accidente Cerebro vascular Hemorrágico: Es ocasionado por la ruptura de un vaso sanguíneo
cerebral debido a un episodio hipertensivo o a un aneurisma congénito. Representan el 20% de los accidentes cerebro vasculares y los podemos clasificar en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea, según la zona la cual se afecte. Dos son los mecanismos por los cuales la hemorragia puede desencadenar en un accidente cerebro vascular: debido al déficit de irrigación que se produce en la zona de la arteria que es dañada y debido a la que la extravasación de la sangre ejerce presión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que expande el área afectada. Luego, debido a las gradientes de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático con lo que aumenta nuevamente el efecto presor producido por la zona hemorrágica. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición el área afectada - Signos y sintomas: Debilidad o incapacidad de mover una parte del cuerpo, entumecimiento o pérdida de la sensibilidad, disminución o pérdida de la visión (puede ser parcial), dificultad del lenguaje, incapacidad para reconocer o identificar cosas familiares, dolor de cabeza repentino, vértigo (sensación de que el mundo gira alrededor), mareos, pérdida de coordinación, dificultad para deglutir, somnolencia, estupor, letargo, estado comatoso o inconsciente. - Causas: Hipertension arterial, aneurismas cerebrales, acumulación de una proteína denominada amiloide dentro de las paredes arteriales principalmente de ancianos (genera arterias mas propensas al sangrado), canceres diseminados al cerebro (pueden provocar hemorragia), anomalías en los factores de la coagulación, uso excesivo de anticoagulantes y el uso de drogas ilícitas como la cocaína. - Diagnostico: El examen neurológico casi siempre es anómalo y los pacientes pueden lucir somnolientos y confusos. El examen oftalmológico puede mostrar anomalías en el movimiento y cambios que pueden observarse en el examen de la retina (examen de fondo del ojo con un

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Requiere de un programa de interdisciplinario con la ayuda de terapeutas ocupacionales. tiempo parcial de tromboplastina/ protrombina y el examen del liquido cerebro espinal. tiempo de sangrado. 6 . desarrollo de nuevos métodos de comunicación no verbales. Los reflejos pueden tener una respuesta anormal. Otros exámenes pueden abarcar hemograma completo. los trastornos visuales. principalmente debido a un aumento de la presión intracraneala. fonoaudiólogos y el medico tratante para atender tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla. que suministra imágenes del cerebro y se debe obtener sin demora. . cateterismo vesical intermitente. Es un proceso largo y duradero que requiere de muchas sesiones en las cuales también debe participar la familia. estos hallazgos no son específicos de la hemorragia cerebral. kinesiólogos. las actividades de la vida diaria como orinar a voluntad y las secuelas incapacitantes como la espasticidad. Una IRM (imagen por resonancia magnética) del cerebro también se puede obtener posteriormente para comprender mejor cuál fue la causa del sangrado. Puede ser necesaria una angiografía convencional (radiografía de las arterias utilizando medio de contraste) para demostrar la presencia de aneurismas o malformación arteriovenosa. etc. sus actividades habituales.Tratamiento: Colocar un tubo a través de la boca hacia la tráquea para iniciar la ventilación mecánica a fin de evitar aspiraciones de secreciones salivales debido a posibles alteraciones a nivel respiratorio. por lo cual se debe realizar drenaje de la zona afectada con el fin de disminuir el aumento de presion. evitar actividades que puedan aumentar la presión intracraneal. medicamentos para aliviar los dolores de cabeza (AINES a excepción de la aspirina por ser anticoagulante). Sin embargo. Puede necesitar la utilización de ortesis para su movilidad. En caso de sobrevivir la rehabilitación es el tratamiento. El examen más importante para confirmar la presencia de una hemorragia cerebral es una TAC.instrumento denominado oftalmoscopio). pues la orientación sobre la mejor manera de acompañar a la persona que se está recuperando de su ataque cerebral debe involucrar también el ambiente en el cual se desenvuelve. al menos parcialmente. controlar cuidadosamente la presión arterial que puede fluctuar drásticamente. Se puede tratar también con fármacos para controlar el edema cerebral (Diuréticos: manitol). Puede necesitarse neurocirugía. administración de líquidos vía endovenosa y administración de alimentación vía enteral por sondas o por gastrostomia. para que el usuario pueda alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar.

Se puede producir inflamación hepática desencadenando fiebre.Causas: La cantidad de alcohol consumido. Sin embargo. depolimerizando proteinas de membranas plasmaticas. la piel puede presentar venas en forma de araña. equivalente a unos 20 centímetros cúbicos (ml) de alcohol puro En los varones que beben durante años. el tiempo y su frecuencia determinan la probabilidad y la importancia del daño hepático. insuficiencia renal provocada por la insuficiencia hepática. administración de beta bloqueadores para disminuir la presión arterial. el hígado puede aumentar de volumen y presentarse con una sensibilidad aumentada. En los hombres se una disminución de tamaño de los testículos y aumento del volumen de las mamas. el volumen de alcohol necesario para dañar el hígado varía de una persona a otra. El hígado puede resultar afectado en mujeres que durante años consuman a diario una reducida cantidad de bebidas alcohólicas. . hepatitis alcohólica y fibrosis/cirrosis . Daño Hepático crónico por alcohol : Daño morfologico y funcional hepatico que persiste en el tiempo. el cual debido a su metabolismo aumenta las concentraciones de acetaldheido el cual es extremadamente toxico y reactivo uniendose a fosfolipidos.Signos y sintomas: Van a depender de la cantidad de alcohol consumido a lo largo de la vida. así como un aumento en el recuento de glóbulos blancos y un hígado doloroso e inflamado y a su vez. con dolor a la palpación. con etapas progresivas de declinacion en las multiples funciones hepaticas producido por el consumo exesivo de alcohol.Diagnostico: Se puede diagnosticar mediante biopsia hepática.anticonvulsivantes como fenitoína. uniendose a tubulina dañando la estructura de los microtubulos del citoesqueleto. siendo mucho mas vulnerables las mujeres que los hombres. bloqueadores de calcio como la nimodipina (para evitar los vaso espasmos que cierran la llegada de oxigeno) o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) para controlar la hipertensión arterial. cáncer de hígado. Se evidencian principalmente tres tipos de lesiones: esteatosis. etc. ictericia. Para ello se introduce una aguja a través de la piel y se extrae una pequeña porción de tejido hepático para su análisis al microscopio. etc. el daño se produce con cantidades de bebidas alcohólicas consumidas diariamente tan reducidas como 50 ml de alcohol. favoreciendo lipoperoxidacion y formacion de radicales libres. 7 . .

sin embargo. puede ser particularmente alta en las personas que abusan del alcohol. En el caso de que los produzca estos pueden ser: Dolor de cabeza. y se localiza en el occipucio. zumbidos de oídos. alteraciones en la vista hemorragias por la nariz o en la conjuntiva. las pruebas de función hepática pueden ser normales o anormales. cuerpos hialinos de Mallory o mitocondrias gigantes. Por otra parte. Esto puede resultar muy difícil en muchos casos y la mayoría de las personas necesita participar en un programa formal para dejar de beber. la concentración en la sangre de la gammaglutamil transpeptidasa. sobre todo si aparece por la mañana. estimulando la actividad cardiaca y aumentando los niveles de presión. palpitaciones o sensación de latidos en el corazón. . producir síntomas. en caso de que el daño hepático deje secuelas. y algunas técnicas de imagenología en busca de alteraciones macroscopicas del órgano en cuestión. taquicardias o aceleración de la frecuencia del pulso por encima de 100 latidos por minuto. lo cual trae consigo aumento de catecolaminas. Hipertensión arterial: Signos y sintomas: La hipertensión arterial puede como también no. En los sujetos que padecen una enfermedad hepática producida por el alcohol. oleadas de calor y enrojecimiento en la cara o el cuello. como por ejemplo el de Alcohólicos Anónimos. disfunción endotelial por ausencia de NO produciendo una menor vasodilatación. Alteración de la relación presión- 8 . la palpación de hígado con evidencia de dolor. como por ejemplo la lactulosa relacionada con el déficit en el metabolismo del amoniaco. No obstante la mayoría de los pacientes hipertensos están asintomáticos hasta que presentan una complicación. junto al ojo. al levantarte.buscando alteraciones en la histomorfología de los hepatocitos como aumento de volumen. Esto sumado a los resultados de la biopsia. deterioro en el endotelio vascular y disminución en la distensibilidad vascular. .Causas: Hiperactividad del Sistema Nervioso Autónomo simpático.Tratamiento: Abandonar totalmente el consumo de alcohol es el tratamiento predilecto en casos donde la función hepática puede ser reconstituida. es posible la utilización de fármacos para menguar las alteraciones. son los criterios diagnósticos para la patología. vértigos. los glóbulos rojos suelen ser de mayor tamaño en comparación al normal y la cifra de las plaquetas en la sangre puede ser baja.

Resistencia a insulina y obesidad y factores genéticos. Bajo peso de nacimiento.natriuresis a nivel renal provocándose acumulación de Na+ plasmático reteniendo plasma y aumentando la presión arterial. reducir consumo de sal a 6 g de NaCl. reducir consumo de alcohol a 30 ml/día de alcohol puro. sin tener efectos de broncocontriccion. De no ser así se debe hacer un seguimiento de al menos 3 tomas de la presión arterial de cada brazo. debiendo ser de alrededor de 140/90 mmHg. . Calcio y Magnesio en la dieta. En exposiciones crónicas.Diagnostico: La HTA se diagnostica inmediatamente solo en episodios donde la presión arterial es mayor o igual a 180/110. Beta bloqueadores de preferencia cardioselectivos (actúan solo a nivel de corazón en receptores tipo B1 y sobre los vasos. y se debe evitar el consumo de tabaco o café antes de las mediciones. atenolol. la nicotina también disminuye la sensibilidad de los baroreceptores asociados a la regulación de la presión arterial. Disminuir el sobrepeso (factor asociado a la HTA). provocando una dificultad para la circulación sanguínea. realizar ejercicio aeróbico regular 30-45 min. Ingesta de sal. dependiendo de los valores obtenidos. Se debe pedir al usuario que descanse antes de cada toma de presión como mínimo unos 30 minutos. disminuyendo el filtrado glomerular y aumentando la presión sanguínea. el cual se une al colesterol y lo deposita en las paredes de las arterias. esmolol o no cardioselectivos como el propanolol. y también a su vez aumentan la producción de tromboxano A2. lo que dilata la arteriola eferente y contrae la aferente./día. . ni problemas de alzas o bajas de glucosa) como Metoprolol. disminuyendo la resistencia vascular periférica sin aumentar la frecuencia cardiaca) como Prazosina. el cual es un potente vasoconstrictor. promediándolos. se puede establecer si tiene o no HTA. Hiperactividad del Sistema renina – angiotensina . el cual disminuye el calibre de los vasos. betaxolol. o mas.Tratamiento: Dejar de fumar (fumar eleva las catecolaminas). formando un ateroma. los cuales afectan en la síntesis del oxido nítrico. Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol debido a que aumenta los niveles de LDL. Un aumento de la angiotensina II en altas concentraciones. Además los metabolitos del el tabaco producen la formación de radicales libres.aldosterona promoviendo un aumento de la aldosterona aumentando la presión sanguínea por retención de sodio. doxasozina. Luego de un promedio y un seguimiento de las mediciones. Adecuado aporte de Potasio. Tratamiento farmacológico con alfa 1 agonistas (inhiben la vasoconstricción. terazosina. Este seguimiento debe ser de al menos 3 tomas de presión en periodos de tiempo superiores a una semana. Bloqueadores beta 1 y agonistas beta 9 . disminuyéndolo y afectando la distensibilidad de los vasos sanguíneos y aumentando la vasoconstricción periférica.

el palpar globo vesical por periodos prolongados.2 (provoca vasodilatación leve y tiene acción antihipertensiva. y citoscopia con la intruduccion de un endoscopio a travez de la uretra hasta la vejiga para poder evaluarla. como el detrusor. una herida o un defecto congénito. dilatacion la cual no es dolorosa. no contráctil (continencia urinaria) y espastica (incontinencia urinaria). Uso de algunos diuréticos como la espirinolactona (inhibidor competitivo de la aldosterona). De nacimiento el defecto mas comun es la espina bifida o el mielomeningocele. Una vejiga espastica se produce principalmente por una interrupcion a nivel de la medula y el cerebro.Signos y sintomas: En presencia de una vejiga de baja actividad. A su vez. al bloquear receptores b1 del corazón). sumado a algun antecedente neurologico relacionado a accidentes cerebro vasculares. con deficiencia en relacion a el vaciamiento urinario o episodios constantes de orina incontrolados. Se puede utilizar el metodo de rayos X para analizar la morfologia del sistema urinario. En presencia de una vegija incapaz de vaciarse. Tambien la alteracion del control de la vejiga puede tener su origen en un accidente cerebro vascular el cual puede dejar alguna secuela neurologica relacionada con el control de esfinteres o de los musculos de la vejiga. Una vedija neurogenica puede ser hipotónica. lo cual es un riesgo de infecciones para el tracto urinario. Vejiga neurogenica: Consiste en la pérdida del funcionamiento normal de la vejiga debido a lesiones de una parte del sistema nervioso por una enfermedad. 10 . puede eliminarse orina en cantidades infimas. pudiendo palparse globo vesical sin la posibilidad de orinar de manera voluntaria. traumas. Principalmente. citografia mediante una insersion de sonda en la vejiga o en la uretra (uretrografia) las cuales proporcionan informacion sobre la funcionalidad y estructura del tracto urinario. residuales. . siendo frecuentemente debido a patologias como la esclerosis multiple (afecta la medula epsinal). u otros.Causas: Puede ser resultado de una interrupcion de los nervios locales del sistema nervioso autonomo y periferico que estimulan la vejiga. esta se dilata sin vaciamiento. . la presion que genera la vegija puede llegar a alterar el funcionamiento renal. .Diagnostico: Se puede realizar diagnostico mediante urografia endovenosa con iyeccion de sustancias radioopacas. son los primeros indicios para diagnosticar la patología.

dolor o hormigueo en sus brazos. En relación a procesos infecciosos: .. El tratamiento con fármacos puede mejorar el almacenamiento de orina en la vejiga.Tratamiento: Utilizacion de sonda a través de la uretra para vaciar la vejiga de manera constante o intermitentemente (Sonda Foley o Nélaton). estrés. . El uso de medicamentos también puede causar leucocitosis. parasitosis.Monocitos: Elevados en TBC. cáncer. resfríos. Estrés emocional provocado por el dolor. En el embarazo también se pueden encontrar los niveles de leucocitos elevados y debido a Digestión por leucocitosis post prandial. También se puede realizar una ostomía en la pared abdominal. Es muy ocasional el aumento de eosinófilos y basófilos. leucemias. y en casos de estrés por periodos prolongados se puede producir leucopenia.Signos y sintomas: Son causados por la enfermedad que condujo a su leucocitosis. aunque es difícil mejorar el vaciamiento en usuarios con vejiga neurogenica. parasitosis. teninendo que ser la cifra de estos superior a 10. .Baciliformes: Elevados en infecciones por bacterias gram (-). . post vacunación. en shock séptico. otitis. .Eosinófilos: Elevados en alergias o atopias. pérdida de peso sin estar intentándolo o del apetito. disnea. como los anticolinérgicos. Los mas comunes pueden ser: fiebre. ç. Se debe controlar rigurosamente la función renal.000 por mm3. o abdomen.Segmentados: Elevados en fracturas. .Linfocitos: Elevados en cuadros virales. hepatitis. cáncer abdominal. sudoración. fiebre tifoidea. fatiga. 11 .Basófilos: Elevados. mareos. sangrado o moretones. . bacterianos. En los varones tetrapléjicos seccionar el esfínter de la salida de la vejiga. a los nervios que la controlan o a la médula espinal para inducir la contracción de la vejiga. linfocitos o monocitos. Puede ser reflejo de un aumento de la población de neutrófilos. leucemias. pero este tipo de tratamiento está aún en fase experimental.Causas: Fatiga en el ejercicio debido a la repentina secreción de catecolaminas característica del ejercicio. Se puede aplicar estimulación eléctrica a la vejiga. Leucocitosis: Se define como el aumento del numero de leucocitos (tanto polimorfonucleares como mononucleares) en la sangre. ya que cualquier infección de los riñones se debe tratar inmediatamente. siendo esto lo más común. . para permitir su vaciado y usar un dispositivo externo de recolección. piernas. apendicitis. SIDA Terminal.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Aumenta nivel plasmático de tacrolimús. siendo asi. . se debe actuar sobre la lesion.000 mm3.A. Si es de origen traumatico. los cuales deben estar en un numero superior a los 10.Interacciones: Provoca reducción de la absorción del ketoconazol. náuseas. y evitando el vaciamiento de H+ al lumen Gástrico. flurazepam y disulfiram.Indicaciones: Ulcera duodenal. esofagitis por reflujo. Si es de origen canceroso. dolor abdominal. . si el origen es infeccioso.Mecanismo de acción: Inhibe la secreción de HCl en las células oxínticas de el estomago mediante la unión a la bomba de protones (H+/K+) uniéndose de manera selectiva a esta última. el tratamiento para que decaiga. duodenal o erosión gastroduodenal asociadas a tratamiento con AINES. estreñimiento. se debe atacar al agente infeccioso que provoca el alza de leucocitos mediante el uso de antibioticos. vómitos y flatulencia. diarrea. De ser asi. .. Inhibe metabolismo hepático de triazolam. .Diagnostico: Se diagnostica leucocitosis mediante examen de sangre. úlcera gástrica.R.M: Cefalea. se debe tratar la patologia. .Tratamiento: Se debe buscar el origen de la leucocitosis para que esta decaiga. se esta en presencia de leucocitosis. Dependera de el origen de la leucocitosis. warfarina y otros antagonistas de vitamina K. sindrome de Zollinger-Ellison (aumento de secreción de gastrina). ulcera gástrica benigna. fenitoína. úlcera gástrica y duodenal asociada a H. obteniendo recuento de leucocitos. 12 . itraconazol y vitamina B12 . Terapia farmacológica Omeprazol: . pylori. Puede prolongar eliminación de diazepam.Administración: Vía oral en comprimidos de 20 mg e intravenosa cada 20 a 30 minutos. .

Indicaciones: En broncoespasmo asociado a enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tratamiento de la obstrucción reversible de vías aéreas asociado con beta adrenérgicos. . Lactulosa: . -Contraindicaciones: Usuarios con hipersensibilidad conocida a la atropina. trastornos de motilidad gastrointestinal. también aumenta la acción de anticolinergicos como la atropina. broncoespasmo paradójico. por bloqueo de receptores muscarinicos colinérgicos en el músculo liso bronquial provocando broncodilatación. nerviosismo.Atrovent (bromuro de ipratropio): . sequedad de boca o garganta.Mecanismo de acción:  Hiperosmótico: La lactulosa produce un efecto osmótico en el colon debido a su biodegradación por la flora bacteriana del colon en ácidos láctico. . faringitis. náuseas. Antihiperamonémico: La lactulosa disminuye las concentraciones de amoníaco en la sangre probablemente como resultado de su degradación bacteriana en el colon. . La acidificación del contenido del 13 . en ácidos orgánicos de bajo peso molecular que disminuye el pH del contenido del colon.Interacciones: potencia el efecto broncodilatador de beta adrenérgicos y derivados de xantinas.Administración: vía inhalatoria mediante nebulización con 2 pulverizaciones (18 µg/pulverización) 3 a 4 veces al día o como aerosol en 500 µg 3 o 4 veces al día. cefalea.Mecanismo de acción: Posee acción anticolinérgica. mareos. sus derivados o a cualquiera de los componentes del medicamento.A. . que a su vez facilita el aumento del peristaltismo y la evacuación • intestinal. irritación local. fórmico y acético.M: Tos.R. La acumulación de líquido produce distensión.

.Indicaciones: Estreñimiento habitual y crónico. .R. tratamiento y prevención de encefalopatía hepática portosistemica.A. abscesos anales. dolor abdominal y diarrea.Mecanismo de acción: Inhibidor competitivo de la aldosterona por unirse a sus receptores en los túbulos contorneados distales. Reduce el efecto de la warfarina y carbenoxolona.Administración: Vía oral en dosis de 60 ml a 120 ml diarios. Asociado a norepinefrina. .Interacciones: Disminuye efecto de la mesalazina y produce un efecto acidificante de heces el cual puede ser contrarrestado por antiácidos como el omeprazol.Administración: se administra como comprimido vía oral. aumenta el cortisol en la sangre. Espirinolactona: .colon origina retención ion amonio.Interacciones: Potencia la toxicidad de la amantadina. con retención de K (ahorrador de potasio) al bloquear la acción de la aldosterona. flatulencia. 14 . También se puede administrar en forma de enema en 300 ml de solución en caso de necesitar una acción más rápida por estreñimiento. .Indicaciones: Esta indicado en hipertensión arterial. fístulas. Su efecto es reducido por el acido acetilsalicílico.Contraindicaciones: En hipersensibilidad. barbitúricos o narcóticos. obstrucción intestinal o diarrea explosiva. la digoxina y sales de K. insuficiencia renal leve y moderada. . úlceras solitarias y poscirugía rectoanal. en dosis de 50 a 100 mg al día en casos de hipertensión arterial. fisura anal. produciendo hipotensión ortostatica. La acción laxante de los metabolitos de la lactulosa expulsa el amonio atrapado en el colon. Interactúa con alcohol. galactosemia. . . Origina pérdida de agua y Na urinarios. ablandamiento de heces y facilitación de defecación en hemorroides. .M: Meteorismo. hiperaldosteronismo primario y secundario. Interactúa con IECAS produciendo Hiperpotasemia severa. insuficiencia cardiaca crónica de tipo II y IV.

aumenta el riesgo de toxicidad interactuando con litio y aumenta el metabolismo al interactuar con antipirina. insuficiencia renal aguda. amenorrea. Se potenciación de toxicidad al interactuar con verapamilo y diltiazem. hiperpotasemia. dolor de cabeza. Tambien se puede administrar vía oral principalmente en el uso de hipertensión arterial esencial y renal en dosis de 10 a 20 mg. nicardipino.Interacciones: Potencia el efecto de insulina. alcohol. en dosis de 1 mg inyectado en un minuto.disminuye la respuesta cardiovascular. aumenta el tiempo de conducción auriculoventricular al interactuar con glucósidos digitálicos. ginecomastia. . hipertensión arterial esencial y renal. nisoldipino y lacidipino y se ve disminuida por rifampicina. warfarina. La concentración plasmática del propanolol se ve aumentada por la interacción con cimetidina. sin actividad simpaticomimética intrínseca. . taquiarritmias. posiblemente de teofilina. . isradipino. somnolencia. nefodipino. Aumenta riesgo de hipotensión al interactuar con nifedipino. sintomatología periférica de la ansiedad y profilaxis de la migraña. cada 12 horas. miocardiopatía hipertrófica obstructiva y tirotoxicosis.Mecanismo de acción: Antagonista competitivo de receptores ß1 y ß2 adrenérgicos. profilaxis después de infarto agudo al miocardio. con déficit de secreción de aldosterona). hidralazina. menstruación irregular. . enfermedad de Addison (daño suprarrenal. posiblemente por quinidina.Indicaciones: En tratamiento de urgencia de arritmias cardiacas y crisis tirotóxicas.R. tioridazina y rizatriptán. Aumenta concentración plasmática de lidocaína. propafenona. Potencia efectos inotrópicos sobre corazón al interactuar con disopiramida. Aumenta acción vasoconstrictora de 15 . diarrea. actuando a nivel cardiaco en receptores beta 1 y a nivel del musculo liso bronquial y de los vasos en receptores beta 2. nauseas.Administración: Puede administrarse vía venosa en casos de crisis arrítmicas.A. Propanolol: .M: Malestar. temblor esencial. taquicardia por ansiedad. impotencia. fatiga. anuria. insuficiencia renal crónica. . sangrado post menopáusico.Contraindicaciones: Esta contraindicado en hipersensibilidad.

2º y 3 er trimestre del embarazo. dihidroergotamina o compuestos relacionados.Interacciones: su mecanismo hipotensor se ve aumentado por nitroglicerina y nitratos.A. . procainamida. confusión (especialmente en ancianos). . . disnea. Potencia efectos hipoglucemiantes de insulina y antidiabéticos orales. Cuando se utiliza en infarto de miocardio está contraindicado cuando la presión sistólica es menor de 100 mmHg. El efecto hipotensor se ve disminuido por ibuprofeno. alucinaciones. antecedentes de angioedema asociado a un tratamiento previo a IECA. Su efecto antihipertensivo se ve reducido por el uso de AINE de manera prolongada. 16 . disminución de la capacidad sexual.Indicaciones: indicado principalmente en hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca congestiva. . amenguando la actividad vasopresora y de secreción de aldosterona. constipación. ansiedad o nerviosismo. potencia hipotensión de antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos.Administración: Se administra vía oral.Mecanismo de acción: Actúa inhibiendo la enzima convertidora de angiotensina lo que lleva a que las concentraciones de angiotensina II disminuyan.Contraindicaciones: Hipersensibilidad a captopril u otro IECA. y la dosis máxima recomendada es de 150 mg /día.Contraindicaciones: Asma bronquial. Captopril: . bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado y bradicardia sinusal (menos de 45 latidos por minuto). edema angioneurótico hereditario e idiopático. Puede producir aumento del riesgo de leucopenia interactuando con alopurinol. . pudiendo ser también desde 20 mg.M: Depresión mental (habitualmente reversible y leve).ergotamina. indometacina y se ve sinergizado su efecto con clorpromazina. bradicardia menor de 50 latidos por minuto. shock cardiogénico. .R. rush cutáneo. diarrea y mareos. En algunos casos pueden aparecer frialdad de manos y pies por circulación periférica disminuida (síndrome de Raynaud). agentes citostáticos o inmunosupresores. insuficiencia cardíaca manifiesta.

fatiga.Indicaciones: Indicado en tratamiento de la diarrea inespecífica no infecciosa y tratamiento de la diarrea crónica. prurito. Loperamida: . irritación gástrica. Presenta piel y mucosas rosadas. vómitos. . presentando pulso fuerte y rítmico. estreñimiento. posición semi fowler bien tolerada. Su nivel plasmático se ve aumentado por fármacos como la quinidina y el ritonavir.R. mareos. mareos. . inhibidores del peristaltismo intestinal. movilidad y sensibilidad reducida en extremidades derechas. . incapacitado de deambular por dificultad de mantener posición bípeda. vigil. orientación ni lucidez. tranquilo. taquipneico sin uso de musculatura accesoria para respirar. saturando 95% con una Fio2 del 17 . ausencia del habla no permite evaluar estado de conciencia. estreñimiento.Administración: Se administra vía oral. contextura ectomorfica. . insuficiencia hepática grave. tanto superior como inferior. tos seca. vómitos. Shigella y Campylobacter. alteración del gusto. colitis ulcerosa.. erupción cutánea y alopecia. enterocolitis bacteriana por organismos invasivos como Salmonella. reduciendo el peristaltismo propulsivo y a su vez aumenta el tono del esfínter anal. suboclusión intestinal.M: Náuseas. Potencia acción de anticolinérgicos.M: Trastornos del sueño. estreñimiento. colitis seudomembranosa. hemodinamicamente estable a pesar de su condición de hipertenso.Mecanismo de acción: Es un analgésico opioide el une a los receptores opiáceos en la pared intestinal.A. calambres abdominales. dolor abdominal. hombre. . hidratadas pero levemente resecas en extremidades superiores e inferiores.A. Visita de enfermería Usuario de 73 años. diarrea. náuseas.R.Interacciones: Aumenta riesgo de estreñimiento grave y de depresión del SNC al interactuar con otros analgésicos opiáceos.Contraindicaciones: En hipersensibilidad al fármaco. no superando los 16 mg por día como dosis máxima. disnea. sequedad de boca.

• Edad: 73 años. 18 . • Antecedentes quirúrgicos: cirurgía por apendicitis. • Estado civil: Casado. • Antecedentes Alérgicos: Refiere no presentar antecedentes alérgicos. • Familiares que viven con el paciente ó cuidador: Esposa e hijo con síndrome de down. • Domicilio: Recoleta. con indicación de cateterismo vesical intermitente cada 8 hrs o si presenta globo vesical. • Sexo: Masculino. Valoración según el modelo de Dorotea Orem Perfil del cliente • Fecha de ingreso: 3/5/2011 • Motivo de ingreso: cuadro febril y vómitos.21%. diuresis (+) y deposiciones liquidas (++). del día. dueño de casa. • Ubicación: Servicio de Medicina. hospital san José • Nombre y apellido: Oscar Enrique Orozco Vargas. febril. • Religión: Católico • Tipo de vivienda: Sólida de 1 piso. • Previsión: Fonasa B • Ocupación: Pensionado. • Número de días Hospitalizado: 22 • Fecha de visita de enfermería: 26 de mayo del 2011. pasando alimentación enteral las 24 hrs. Rió de Janeiro # 453. posee sonda nasogastrica en fosa nasal derecha.

De suero fisiológico cada 8 hrs. daño Hepático crónico por alcohol. • Espirinolactona 50 mg. Hipertensión arterial. vía oral. neumonía intrahospitalaria tratada. • Reposo: Absoluto • Diagnósticos médicos: Accidente Cerebro vascular Hemorrágico. Requisitos Universales Aporte Suficiente de aire Valoración de parámetros que evidencia su autocuidado: 19 . solo si presión arterial es mayor a 180/110 mmHg. vejiga neurogenica. • Loperamida cada 8 hrs. frebusin HP 800 Vd + Papilla espesa asistida (chuño) 250 ml. • Omeprazol 20 cc. (S.O. Al día. • Propanolol 20 mg. • Lactulosa 20 cc/dia. Vía oral. leucocitosis. • Captopril 25 mg S/L.• Antecedentes familiares: Madre del usuario padecia de hipertension arterial. • Clorfenamina 4 mg/noche. • Régimen: Fibra. Cada 12 hrs. mediante mascarilla de Necesidades de autocuidado 1.S) 1 cc. vía oral. vía oral. + 3 cc. 2 mg vía oral. Cada 12 hrs.. • Tratamientos Farmacológicos: • Atrovent nebulización.

con una frecuencia respiratoria de 23 X’ la cual se presenta en ciclos regulares.-3 21 – 26 mmol.4 35 mmHg.9mmol/litro . 62. con un pulso periférico fuerte. Y una presión arterial media de 63 mmHg Temperatura: Febril con 38ºC axilar. 23.      Color de piel y temperatura: Piel y mucosas rosadas. rítmico.4 mmol/Litro 54.45 35 – 45 mmHg.4 mmHg.1mmol/Litro 24. con perfusión conservada y tibia al tacto. Respiración y sus características: Taquipnéico. con una frecuencia de 81 X’ en ambos miembros superiores Presión arterial: Normotenso con una presión arterial medida en miembro superior derecho es de 80/54 mmHg. Exámenes de laboratorio: a) pH y gases: Fecha FiO2 pH Presión de CO2 Presión de O2 H2CO3 CO2 Total Exceso de base Bicarbonato Standard Saturación de O2 25/05/11 21% 7.35-7. 94 – 98% • Interpretación: 20 . 71 – 104 mmHg 21 – 28 mmHg 35 – 46 mmol/litro -2 . Pulso y sus características: Normocárdico.3 mmol 95% Referencias 7.

32 – 36 % 27 – 32 Pg 4 – 9 x 10^3 140 – 440 x 10^3 0 – 0% 2 – 10 mm/Hr. 3. ya que independiente de una baja cantidad para poder regular el equilibrio acido base en la sangre. la cual ya está tratada. 21 . El nivel de exceso de base bajo los parámetros considerados normales. los resultados alterados fueron los referentes a la presión de O2 y Exceso de base. puesto que no se ha visto alterada la saturación. otorga una diferencia poco considerable. aun así se conservan los parámetros normales de pH sanguíneo. Por otra parte.8 x 10^6 mm3 84 – 96 fl.7 x 10^6 mm3 98. 32. nos otorgan un parámetro de normalidad en relación al intercambio gaseoso a nivel celular. Referencias 42 – 52% 14 – 18 g/ dL 4.6 – 5.5% 29. La presión de O2 bajo los valores normales esperados.6 x 10^3 mm3 334 x 10^13 mm3 0% 51 mm/Hr. b) Hemograma Fecha Hematocrito hemoglobina Eritrocitos VCM CHCM HCM Leucocitos Recuento plaquetario Eritroblastos VHS 25/05/11 35. puede explicarse debido a la existencia de algún tipo de secuela por parte de una neumonía intrahospitalaria que sufrió el usuario.5% 10.5 fl.9 g/ dL. los valores normales relacionados con la saturación de oxigeno.5 Pg 31.En relación a los resultados del examen de composición gaseosa de la sangre.

En relación al hematocrito bajo. usando musculatura abdominal para la respiración. siendo algunas de sus principales causas el déficit de hierro. por lo cual se ha tomado muestras de orina para realizar un urocultivo. Se sospecha sobre una infección de tipo urinaria que lo aqueje. Factores psicosociales que influyen en el autocuidado:  Emociones: El usuario al momento del examen físico se nota un tanto nervioso. hemoglobina. se deben al mismo factor. volumen corpuscular medio y leucocitos. lo que pudiera alterar el examen sin complicaciones. Por otra parte. el volumen corpuscular medio bajo. pero sin evidencia de esto. lo cual puede tener directa relación con la leucocitosis diagnosticada.• Interpretación: Los valores que se encuentran alterados en el examen son los de hematocrito. Los valores altos de leucocitos son los que evidencian una leucocitosis de origen desconocido en el usuario. como es el caso del aumento de leucocitos. lo cual podría haber alterado los resultados. Factores mecánicos que influyen en el proceso de la respiración:   Permeabilidad de las vías aéreas: El usuario posee una sonda nasogastrica en la fosa nasal derecha. Los niveles de VHS se consideran superiores a los normales. eritrocitos. eritrocitos. 22 . es por esto que es necesaria un nuevo control del signo. esto se explica debido a la presencia de un proceso inflamatorio de índole desconocida. la cual puede dificultar su respiración. El único problema que pudiese tener relación directa es el accidente cerebro vascular hemorrágico que sufrió el usuario y también una disminución del hematocrito debido al aumento en la cantidad de otras células pertenecientes a la sangre.  Ambiente: El ambiente hospitalario presenta la ventilación adecuada para el correcto intercambio de gases con el entorno. Los niveles bajos de hemoglobina. Participación de los músculos de la respiración: Usuario no presenta utilización de musculatura accesoria. el que dice relación con un numero de eritrocitos menor al normal. hace referencia a que el volumen de los eritrocitos es menor al esperado. no se evidencia algún tipo de diagnostico relacionado con el problema.

reduciéndola. la hiponatremia es un factor que condiciona la sed. la cual actualmente ya esta tratada. • Presencia de sed: Se desconoce los deseos del usuario por beber agua. especialmente en la zona plantar. Requerimientos de agua y electrolitos:  Ingesta diaria de aguan en ml: La ingesta diaria de agua en ml se ve reducida a la composición que tenga la nutrición utilizada para la alimentación nasogastrica. se administra líquido en una solución de chuño. Aporte Suficiente de líquidos y electrolitos Valoración de parámetros que evidencian equilibrio o desequilibrio hidroeléctrico: • Humedad de piel y mucosas: Usuario presenta piel rosada e hidratada salvo extremidades inferiores y superiores. presenta mucosas húmedas e hidratadas. el cual contiene alrededor de 100 ml. pero el usuario no lo ingiere. debido a que ante cualquier pregunta. sin presencia de lesiones.5 – 5 meq/L 98 – 106 meq/L 23 . Patologías relacionadas: El usuario padeció de una neumonía intrahospitalaria. las cuales se evidencian resecas y con descamación de la epidermis. pero que puede haber dejado algún tipo de secuelas respiratorias. este responde agitando su cabeza a manera de decir “si”. ya que no se administra ningún tipo de suero adicional. Se evidencia un alto riesgo de deshidratación. Por otra parte. Por otra parte. lo cual se da solamente al desayuno.1 meq/L 95 meq/L Referencias 135 154 meq/L 3. la cual es alrededor de 100 ml en 800 ml de formula alimenticia.  Requerimientos normales de electrolitos según edad: Fecha [Na+] plasmático [K+] plasmático [Cl-] plasmático 128 meq/L 4.

Esta baja en el cloro puede deberse también a el uso de diuréticos. según el IMC y lo que se puede observar del estado actual del usuario. lo cual puede deberse al uso de diuréticos. dificulta aun mas la toma de las medidas. pesa alrededor de 58 kg.). que al eliminar agua a su vez eliminan sodio. los valores alterados en el usuario corresponden a los de sodio y los de cloro. su supuesto IMC refleja su actual contextura. Por otra parte.71 x 58kg + 588). Por otra parte. su necesidad calórica basal debiese estar estimada en 1266 calorías. y a su vez. por lo que no generaría problemas.70 mts.• Interpretación: Según los resultados de electrolitos plasmáticos. se evidencia una hiponatremia. pero no se considera que sean valores letales. En relación a los de sodio. Los valores de sodio deben estar en control. lo cual nos da como resultado un IMC de 20. etc. en situaciones donde se produce una deshidratación exagerada. Esto multiplicado por su nivel de actividad física el cual se considera bajo por su condición de postrado (no mayor a 1. Necesidades nutricionales: Según la fórmula de metabolismo basal para la edad de don Óscar (11. • Contextura: Ectomórfico. No se tienen datos exactos debido a que no se encuentra registrado en la ficha de ingreso. lo cual lo cataloga según los rangos para adulto mayor como bajo peso (< 23). En relación a los valores de cloro. pues una disminución exagerada de este puede causar severas complicaciones relacionadas al potencial de acción de las celular excitables (letargia. el bajo contenido de sodio (deshidratación hipoosmótica) tiene un mayor riesgo de shock hipovolémico. Aporte suficiente de alimentos Evaluación de estado nutricional:  Indicadores antropométricos para adulto mayor: • IMC: El usuario según refiere la familia. convulsiones. están levemente bajo los esperados. y mide cerca de 1. la condición de postrado que posee don oscar.3) nos 24 .

  Estómago: no se evidencian problemas relacionados a la dinámica gástrica.S. es decir de 1645 calorías diarias. También se debe asistir mediante una papilla espesa asistida por el técnico paramédico. la cual no acaba completamente. Don Óscar es reacio a ingerir esta papilla. pudiendo ser esta la causa de su necesidad para alimentarse con ayuda. por lo cual se le administra en caso de padecer de estos episodios (S. /ml ingerido. la cual se encuentra ubicada en su fosa nasal derecha. en una cantidad de 250 ml dosificado a través de una jeringa.O. dejando más de la mitad de la papilla diariamente. encontrándose conservada. el cual se le otorga solo a la hora del desayuno. debido a que un accidente cerebro vascular lo ah limitado de la movilidad de sus extremidades del lado derecho. papilla rica en carbohidratos (45%). preparándose con 200 grs de chuño. la ingesta calórica es deficiente. siendo chuño. lo cual otorga una cantidad de energía de 702 calorías. según edad:  Boca y esófago: El usuario no posee todas sus piezas dentales. tampoco existen diagnósticos médicos que evidencien algo al respecto. En relación a esto podemos decir que don Oscar si es capas de suplir sus necesidades energéticas básicas. Factores psicosociales relacionados con la nutrición: 25 .5 Kcal. por otra parte requiere alimentación asistida. de no ser así. Ese alimento consta de 800 ml. otorgándole un total de 1200 calorías. los cuales se administran mediante una bomba de infusión que otorga 40 ml x hora. consistiendo su régimen en fibra. Intestino delgado: El usuario utiliza Loperamida debido a que ha presentado algunos episodios de diarreas. grasa (35%) y proteínas (20%). Mediante esta sonda.otorgaría como resultado un nivel de requerimientos energéticos muy cercano al basal. alimento rico en hidratos de carbono. Desarrollo y cambios anatómicos y funcionales del aparato digestivo.). se administra Fresubin HP energy. Otorga 100 ml de agua y 1. pero solo cuando ingiere al menos la mitad del alimento asistido. Para suplir sus necesidades nutricionales el usuario debe ser asistido por una sonda nasogastrica.

Eliminación y excreción RENAL Valoración física de la necesidad de autocuidado de eliminación renal:  Funcionamiento renal: • Perfil bioquímico: Fecha Nitrógeno ureico 27. siendo solo el chuño el cual debe prepararse como una mezcla. higiene y control de los alimentos:  Preparación de los alimentos: la preparación de los alimentos que recibe el usuario. Este protocolo se cumple a cabalidad por el personal de salud.5 mg/ dL referencias 6 – 20 mg/dL 26 . también puede ser secuela del mismo accidente cerebro vascular hemorrágico. el usuario se mostraba un tanto nervioso y agitado. previo al lavado de manos y a la recopilación del material necesario (jeringa. Rechaza el chuño administrado por el técnico paramédico. es por parte del profesional de salud. y posterior a esto. pues no opone resistencia a la permanencia de la sonda en su fosa nasal. motivo el cual se desconoce.  En relación al cuidado de la sonda nasogastrica. no existen dificultades. En relación a la alimentación por sonda nasogastrica. alimento en polvo). pero puede estar afectando el ambiente hospitalario y algún grado de desconfianza en el personal. la temperatura al momento de administrarla es equilibrada con la temperatura ambiente. ya que al momento del examen físico. la permeabilidad y evitar infecciones. esta debe ser limpiada cada vez que se administra alimentación o alguna terapia farmacológica para asegurar la higiene. la administración por sonda nasogastrica viene previamente preparada y mantenida en un ambiente refrigerado para conservarla en el tiempo. Seguridad. agua. Por otra parte.

Los niveles bajos de sodio y cloro pueden tener el mismo origen farmacológico. dando regularmente un volumen regularmente de 300 ml por cateterización. al estar la creatinina en valores dentro de un rango normal. Su morfología se encuentra conservado y sin ningún tipo de complicaciones aparentes. Valoración de la orina:  Diuresis en ml: El usuario posee cateterismo vesical intermitente debido a que sufre de vejiga neurogenica por el accidente cerebro vascular hemorrágico.4 – 1. Por otra parte.1 meq/L 95 meq/L 10 – 50 mg/dL 0. ambos fármacos son capaces de elevar la concentración de nitrógeno ureico en la sangre. los valores alterados son los de nitrógeno ureico. puede deberse al uso de espirinolactona y propanolol.  Meato urinario: No se evidencian alteraciones en el meato urinario al momento de realizar el examen físico genital. Por otra parte.  Funcionamiento Vejiga: El usuario padece de vejiga neurogenica debido al accidente cerebro vascular hemorrágico que padeció.1 mg/dL 135 – 154 meq/L 3. sodio plasmático y cloro plasmático. Se cateteriza cada vez que se palpe globo vesical.9 mg/dL 0. no existen diagnósticos médicos relacionados a problemas renales. se puede considerar el aumento del nitrógeno ureico y urea debido a la administración de los fármacos anteriores y no a problemas renales.61 mg/dL 128 meq/L 4. provenientes del catabolismo de proteínas en el hígado. por lo cual se utiliza el cateterismo intermitente. Los valores elevados de nitrógeno ureico y urea. como esta es mucho más sensible a alterarse en insuficiencias o patologías renales. 27 .Urea Creatinina Na+ K+ Cl- 58. Este trastorno le imposibilita el vaciamiento voluntario de la vejiga.5 – 5 meq/L 98 – 106 meq/L • Interpretación: En relación a los resultados anteriores y a la función renal. urea.

presentando diarrea.  Características de la orina: El usuario presenta orina clara y poco concentrada. ni exámenes que muestren una alteración estructural del tracto digestivo. lo cual se ve evidenciado por una baja cantidad de diuresis diaria (600 ml aprox. Factores que influyen en la micción:  Ingesta de líquidos: Existe una baja ingesta de líquidos por parte del usuario. de color amarillo. Pruebas diagnósticas y de laboratorio: • Coprocultivo: se realiza en busca de la presencia de Shigella y salmonella. También se le administra loperamida en caso de aparecer episodios de diarrea. Este urocultivo resulta negativo con ausencia de unidades formadoras de colonias. sus metabolismo es un poco más alto que el basal por su condición de postrado.). Pruebas urinarias más habituales: Se le realiza un urocultivo al usuario a manera de detectar algún tipo de infección urinaria debido a la presencia de una leucocitosis de origen desconocido. Aun así se le administran fármacos que alteran su transito intestinal. Factores que influyen en la defecación:   Cambios estructurales: No se evidencian diagnósticos. como la lactulosa. • Examen de deposiciones: se realiza en busca de la presencia de campylobacter. la cual debe utilizarse debido a su daño hepático crónico. con deposiciones liquidas y malolientes. es más. Dieta: El usuario posee un régimen rico en fibra. el cual debiera ser en pro del tránsito intestinal. lo cual podría estar dificultando 28 . la cual se encuentra ausente al examen.  Actividad: El usuario no posee un nivel de actividad física. las cuales se encuentran ausentes en el coprocultivo. INTESTINAL Valoración de las heces:   Características: deposiciones (++).

 Medicamentos: El usuario actualmente recibe loperamida vía oral.  Ambiente: El ambiente hospitalario siempre otorga un potencial riesgo de infecciones de todo tipo. por lo cual se debe humectar con vaselina o alguna crema humectante. lo cual debe intervenirse. su piel se presenta reseca en extremidades inferiores y superiores. la cual es un antidiarreico. al contrario. posterior a un accidente cerebro vascular hemorrágico. En relación a la orina.  Control de esfínteres: El usuario padece de vejiga neurogenica. es por esto que se deben tomar las precauciones necesarias al momento de realizar contacto con el usuario. lo cual le imposibilita el control voluntario de sus esfínteres. Por el momento esto se cumple dentro del servicio..en alguna manera el tránsito intestinal de don Óscar. Esta imposibilidad de ejercicio se debe a su condición de postrado. se utiliza lactulosa debido a su daño hepático crónico. antes de este. 29 . por lo que se realiza cateterización intermitente. el origen es tan solo por la falta de aseo en esta zona. tanto anal como urinario. Este fármaco a su vez tiene como efecto la diarrea. se evidencia retención urinaria. Por otra parte. Sudoración: No se evidencia sudoración por parte del paciente. Este se administra solo en presencia de diarrea. a manera de contener las deposiciones. PIEL Valoración de la piel:   Secreción sebácea: El usuario presenta secreción sebácea en cara y cuero cabelludo. cada 8 hrs. Es por esto que el usuario debe usar dispositivos de absorción (pañales). Pautas de micción y defecación:  Hábitos: Usuario orina generalmente todos los días asistido por cateterismo vesical intermitente y actualmente presenta aproximadamente 2 episodios diarios de deposiciones liquidas debido a diarrea. pero no se puede dejar de administrar por la patología asociada. para así evitar el traspaso de microorganismos desde otras unidades.

y respondiendo con miosis a estímulos lumínicos. preferentemente en extremidades inferiores.  Postura: Se presenta en posición semi fowler.  Reflejos: Presenta reflejo pupilar conservado. 30 . bien tolerada. lo cual demuestra durante el día. este se observa con musculatura desarrollada acorde a su edad. con la cual se frota constantemente. alcanzando una estatura adecuada para su edad.  Movimientos del cuerpo: El usuario se presenta disminución de la movilidad en ambas extremidades de lado derecho. pero también se debe a la edad avanzada que posee. siendo este simétrico en ambos ojos. blando y depresible. En cuanto a movilidad facial. No existe a presencia de otra alteración muscular evidente al examen físico. Valoración de las funciones que permiten conocer la evolución del sistema nervioso:  Motilidad activa y pasiva: Se evidencia motilidad activa solo en la parte derecha de las extremidades del usuario. principalmente la superior. lo cual le imposibilita caminar. a causa de un accidente cerebro vascular hemorrágico. siendo una de las causas su condición de postrado. y una movilidad muy reducida en extremidades del lado izquierdo. debido por lo que no realiza mayores movimientos más que con sus extremidades izquierdas. esta se encuentra conservada. En relación a abdomen.Equilibrio entre la actividad y el reposo ACTIVIDAD FÍSICA Y REPOSO: Desarrollo anatómico y fisiológico del sistema músculo esquelético:  Tejido óseo: Se considera un adecuado desarrollo anatómico óseo acorde a la edad del usuario. El usuario se encuentra con reposo absoluto. y sin evidencia de malformaciones respectivas  Estado muscular: Se evidencia musculatura poco desarrollada. donde se palpa fácilmente la composición ósea del usuario. En relación a su postura en posición erguida. Es capaz de intentar voltearse hacia su lado derecho. se desconoce debido a la incapacidad que posee el usuario para moverse de manera independiente y de desplazarse físicamente. además de ser postrado. las cuales también presentan una sensibilidad reducida en comparación a las extremidades contra laterales. que pudiesen desencadenar en algún problema postural. sin presencia de dolor. No se evidencian problemas en relación a la posición de su columna vertebral.

El usuario se encuentra lucido. en la cual si se pueden observar cambios. Se desconoce su orientación espaciotemporal debido a la imposibilidad de comunicarse con el y a que ante cualquier pregunta responde moviendo la cabeza y refiriendo decir “si”. debido a la imposibilidad de comunicarse mediante el habla. la única manera de comunicarse es mediante su expresión facial. Aspecto psicosociales:  Autonomía: El usuario no presenta autonomía en relación a sus necesidades de movilidad. siendo esto una secuela de su accidente cerebro vascular hemorrágico. sin presencia de protuberancias. Valoración de los patrones normales del sueño:  Sueño y sus características: Se le administra clorfenamina de 4 mg vía oral durante la noche.  Lenguaje: Existen problemas de comunicación por parte de don Óscar. No puede ir al baño por cuenta propia.  Calzado: No se evidencia uso de calzado especial. también es asistido en su alimentación. Estado de conciencia: El usuario se presenta consciente al momento del realizar examen físico pero un tanto somnoliento. siendo desplazado de su posición cada dos horas debido al riesgo de ulceras por presión. pero poco atento a lo que ocurre a su alrededor. Por otra parte. con lo que duerme tranquilo y sin dificultades. ni alteraciones en la morfología plantar. por lo que utiliza dispositivos de absorción.  Forma. Por otra parte. todo refiere con un “si” señalado con la cabeza. Es simétrico y de adecuado tamaño acorde a su edad. no presentando 31 . ya que al parecer no lo puede realizar por sí solo. tamaño y consistencia del cráneo: No se evidencian problemas morfológicos relacionados con la estructura craneal. Posee continuidad ósea en todo el cráneo. Factores que influyen en el sueño:  Factores internos: La administración de clorfenamina de 4 mg vía oral durante la noche influye en que don Óscar pueda dormir sin dificultades durante las noches. con presencia de zonas duras al tacto. la cual se encuentra solo un tanto amarillenta y reseca. Al responder a preguntas.

pero actualmente con su familia formada y a su edad. su esposa lo visita todos los días. con lo cual pareciera tranquilizarse un poco. EL actual proceso de socialización se ve truncado por las secuelas de su accidente cerebro vascular. y el hecho de no dormir en el hogar también dificulta este proceso. no han sido de importancia para don Óscar. Para don Oscar tampoco es problema la realización de procedimiento. si bien no es el mas grato a la hora de conciliar el sueño. Se desconoce si su capacidad visual se conserva en un 100%. En relación a su capacidad auditiva. Sus habilidades sociales se han visto estancadas debido al accidente cerebro vascular hemorrágico. responde ante estímulos sonoros. pero también se desconoce si su capacidad auditiva se conserva en un 100% debido a que responde siempre de la misma manera. y sin despertares nocturnos que alteren su ciclo normal de sueño y vigilia. Equilibrio entre la soledad y la interacción social • Desarrollo e involución de los órganos de los sentidos: El usuario presenta su visión activa. ya no tiene estos contactos y solo se dedicaba a su familia.  Desarrollo social: El usuario no participa de ningún club de adultos mayores. 32 . debido a que puede dormir bien y sin dificultades.  Factores externos: El ambiente hospitalario. No se comunica con sus compañeros de habitación mediante ningún medio.problemas para conciliar el sueño. Valoración de parámetros que evidencian equilibrio:  Socialización: El usuario actualmente solo interactúa con su esposa y un hijo que lo visita. relajándose y durmiendo a ratos por las tardes cuando le toman la mano o lo acarician. pues muchas veces resulta conciliar sueño mientras se realizan. proceso el cual se ha visto perjudicado debido a su baja capacidad de comunicación verbal. todo esto ayudado por la clorfenamina. no observándose problemas dirigir la mirada al momento de prestar atención. Por otra parte. En su adultez si las tuvo. tampoco se hace referencia de amistades según su familia. siempre y cuando este en una posición adecuada.

 Adaptación: Actualmente pareciera estar totalmente adaptado en su condición de adulto mayor. Por otra parte. creatividad y participación. Necesidad de ocio. viéndose imposibilitada esta habilidad. A su vez. Desarrollo de habilidades sociales:  Comunicación: Se ve reducida por limitantes físicas (deterioro del habla) que le dificultan comunicarse. 33 . es mas. no se observan deseos de comunicarse con el resto. participación según Max Neef: Usuario no cumple con sus necesidades de ocio. y tampoco existe una evidente participación en relación a grupos sociales o actividades de la vida diaria. evidenciándose dentro de su actuar y comportamiento. Se desconocen datos extras. etc. No se evidencia un actual desarrollo de sus capacidades creativas debido a la imposibilidad de llevarlas a cabo por su condición de postrado y déficit comunicacional. es demasiado pasivo con el equipo de salud. antecedentes anteriores al accidente cerebro vascular. creatividad. Solo se puede comunicar mediante gestos y movimientos de cabeza y manos. no se muestran deseos aparentes del usuario por comunicarse con el entorno de una manera activa. no comunicándose mayormente. ya que no realiza actividades como trabajar. Factores que influyen en la necesidad de auto cuidado:  Lenguaje: El usuario presenta un deterioro en su lenguaje verbal. por lo que no se puede comunicar mediante este medio.  Ambiente: El ambiente hospitalario le impide desarrollar sus habilidades sociales. asistir a actividades recreativas.   Asertividad: Se imposibilita evaluación de asertividad debido a la nula comunicación verbal que se evidencia en el usuario. ya que solo responde a lo que se le pregunta. debido a que las personas con las que comparte habitación se encuentran en estado de cuidado. Por otra parte. adoptando su rol de abuelo conforme a lo requiere su familia. nos refieren que el usuario si se comporta acorde a su condición de adulto mayor. Interacción: El usuario tiene alterada la capacidad de interactuar con las personas de una manera lógica y racional. ya que no es capas de expresarse y comunicarse claramente. sin llantos ni expresiones poco coherentes.

sacra grado III y en ambos tobillos. Se evidencian uñas sucias y largas. A la altura de la rodilla. motivo por el cual se presume de algún tipo de infección. Riesgo para la vida Seguridad Biológica: Valoración de parámetros que permiten evidenciar riesgos para la vida:  Integridad de piel y mucosas: El usuario posee mucosas indemnes. motivo por el cual se rasca constantemente.   Vacunas en grupos de riesgo: Usuario no cumple con la vacuna contra la influenza según su edad. la cual puede movilizar para rascarse y evitar daño.  Inmunizaciones. con sus uñas largas y desaseadas. enviándose muestras de sangre al laboratorio para la realización de 34 . debido a su edad y a sus dificultades de movilidad. y en ambos brazos en general. estas últimas grado II con curación el 24/05/2011. En general extremidades superiores e inferiores se encuentran resecas.Sexualidad humana: Actualmente. Es por esto que en la mano derecha posee una contención la cual le imposibilita mover su mano derecha. Sin otras vacunas asociadas. También se observa un Rush cutáneo en la parte anterior del tórax. Las plantas de los pies se observan escamosas pero sin evidencia de lesiones. cumplimiento de programa ampliado: Cumple con las vacunas relacionadas al programa ampliado de inmunización según refiere su esposa. También presenta una pequeña fosa en la pierna derecha. Posee una cicatriz en la pierna derecha a la altura del cuadriceps la cual pareciera tener un origen quirúrgico desconocido.P. Se observa equimosis en la zona del deltoides en el brazo derecho y a la altura del bíceps del mismo brazo. no lleva una vida sexualmente activa según lo que refiere su esposa. de la cual se desconoce su origen. posee U. En relación a la piel.P. Funcionamiento de mecanismos inmunitarios: En relación a los mecanismos inmunitarios. donde se observa piel reseca pero hidratada. actualmente el usuario posee una temperatura de 38ºC.

el cual puede ser provocado por diversos mecanismos y uno de estos puede ser una infección por agentes virales o bacterianos.un hemocultivo. los de leucocitos plasmáticos y la velocidad de heritrosedimentacion. la interpretación del examen apunta a la existencia de alguna infección que se debe detectar. la cual se debe al mismo factor. los valores que se ven alterados son los de la proteína C reactiva. VHS. Los valores elevados de proteína C reactiva se manifiestan cuando existe algún proceso inflamatorio que aqueje al usuario. En general. se evidencia una leucocitosis diagnosticada. Por otra parte. Existió un episodio de leucocitosis de la cual se desconoce su origen.6x 10^3 mm3 334 x 10^13 mm3 51 mm/hr referencias 0 – 5 mg/l 4 – 9 x 10^3 mm3 140 – 440 x 10^13 mm3 2 – 10 mm/hr Interpretación: Según los exámenes de laboratorio. PCR Fecha Proteína C reactiva Leucocitos Recuento plaquetario VHS 143 mg/l 31. este se altera y se presenta mayor a los valores esperados como normales cuando existe algún proceso infeccioso e inflamatorio de por medio. inmunoglobulinas. pero aparentemente pudiera ser por alguna infección. No existen antecedentes de alergia. ni tampoco recibe tratamientos con corticoides que pudiesen disminuir la respuesta ante un agente infeccioso. Exámenes de laboratorio: Fórmula leucocitaria.    Usuario no fuma ni bebe alcohol actualmente. Anteriormente realizo una neumonía intrahospitalaria. En relación al VHS elevado. No posee enfermedades relacionadas con inmunosupresión. de la cual pudo salir mediante tratamiento. Formula diferencial leucocitaria Fecha referencias 35 . la presencia de algún proceso infeccioso en el organismo. y en la ficha de enfermería no aparece ninguna indicación relacionada.

8.Segmentados Baciliformes Linfocitos Monocitos Blastos Juveniles Mielocitos Basófilos 8. la falta de comunicación por las dificultades físicas. Violencia intrafamiliar en cualquiera de las diferentes categorías: 36 . no es impedimento para que su esposa siga a su lado acompañándolo. no altera los sentimientos existentes.0 . hemocultivo. según lo que refiere. El proceso de enfermedad que esta atravesando actualmente don Óscar. don Óscar no es capas de expresar sus sentimientos y afectos mediante palabras. Por otra parte.3% 3% 7% 5% 0% 0% 0% 0% 5. el cual padece de síndrome de Down. existe un gran vínculo afectivo por parte del usuario con su hijo menor. Seguridad emocional: Desarrollo de la afectividad:  Vínculos afectivos: Según lo que refiere su esposa. Según su esposa. lo cual muestra expresión paraverbal en relación a sus sentimientos. pero se evidencia un cambio en su rostro al momento de ser visitado por su esposa.5% 25 – 35 % 4 – 8% 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0% < 1% Interpretación: El único valor que se evidencia alterado es el del porcentaje de linfocitos. el cual se observa considerablemente elevado en relación a la normalidad. etc. con ella también tiene una relación bastante cercana.3% 3 . urocultivo. de apoyo mutuo y amor. lo cual se debe determinar mediante pruebas específicas o cultivos como el coprocultivo. Este se presenta elevado en presencia de algún proceso infeccioso generalmente relacionado con virus o bacterias.  Expresión de afectos y sentimientos: Actualmente.

su hijo mayor refiere que no existe ninguna clase de maltrato en la familia. Seguridad ambiental:  Valoración de riesgos ambientales: El ambiente hospitalario solo presenta factores de riesgo biológicos. lo cual se realiza de forma correcta.  Prevención de riesgo en: • Trabajo: Usuario actualmente no trabaja. lo que para nuestro usuario no es inconveniente pues no se levanta de su cama. donde debe pagar un 30%. los cuales se pueden disminuir con el adecuado lavado de manos del personal de salud. Por otra parte. Por otra parte. Según su grupo de FONASA. ya que esta hospitalizado y además es pensionado. lo cual se cumple a cabalidad. al contrario. no bebe alcohol actualmente ni tampoco fuma. 37 . teniendo la cama con las barandas en alto. No se evidencian signos o síntomas de maltrato en don Óscar. Adicciones: • El usuario no presenta ningún tipo de adicción a drogas. con la cual puede costear sus gastos individuales y los gastos de alimentación y insumos básicos en su hogar. En relación al suelo del lugar. y presencia de barandas en alto en su cama. siempre ah existido apoyo y tolerancia mutua. Por otra parte. por lo cual se toman las medidas correspondientes relacionadas con la seguridad del usuario. Seguridad social: • El usuario posee previsión de salud FONASA B. lo que le otorga gratuidad en la atención de salud pública. se encuentra en buen estado. • Hospital: El usuario presenta un alto riesgo de caídas. ya que también recibe ayuda económica por parte de dos de sus hijos. exceptuando la atención dental. las camas se encuentran en buena ubicación. tiene indicado reposo absoluto.000 mensuales. se encuentra limpio y seco. en relación a la estructura de la unidad. Recibe una pensión solidaria de $135.000 según lo que refiere su hijo. sus ingresos debieran fluctuar alrededor de los $159. sin riesgo de posibles caídas al caminar.

según lo que refiere uno de sus hermanos. ellos visitan sus padres constantemente. un hijo con síndrome de Down el cual no puede abandonar la casa ni formar su vida debido a que posee necesidades especiales que solo sus padres pueden suplir. uno en Estados unidos y otro en Chile.8 Promoción para el funcionamiento humano Valoración de la promoción del funcionamiento humano: • Se imposibilita la evaluación del funcionamiento humano en los ámbitos de resiliencia.• Hogar: Se desconocen antecedentes sobre la infraestructura física de su hogar. autoimagen y autoconcepto. Solo se sabe que vive en una casa de un piso. Se considera así debido a que poseen dentro de sus tres hijos hombres. 1. 38 . las relaciones familiares son bastante gratas. pero no así sus necesidades recreativas. en la etapa posparenteral según el modelo familiar de Duvall. o llaman por teléfono para saber de su situación. Satisfacción de necesidades humanas básicas: • El usuario logra satisfacer sus necesidades básicas de higiene de manera asistida. y considerando que es algo que se debe evaluar tanto con una opinión personal como con el relato de hechos puntuales. puesto que no se puede establecer una comunicación verbal con el usuario. Por otra parte. Según refiere el hijo residente en Chile. desconociendo totalmente sus ideas sobre estos temas. por dificultad de comunicación con la familia debido a los horarios en los que asisten a visitas. Valoración de la promoción del funcionamiento familia:  Funcionalidad familiar: Usuario posee una familia nuclear biparental. dos de sus hijos ya tienen sus propias familias. lo cual ayuda a su movilización sin tener que subir o bajar escaleras. Se sienten conformes con sus padres y los apoyan en el proceso de salud y enfermedad.

 No se evidencian técnicas de relajación. debido a su condición de postrado. como pagar sus estudios. definida en número.  Tareas del desarrollo según Havighurst: • Usuario ya ha formado su familia. por el cual deciden y velan. • El usuario posee un hogar independiente y propio. pero actualmente esto se ha visto un tanto alterado debido a su condición. pautas breves y TEPSI. Requiere alimentación asistida. como en necesidades emocionales y sociales. y es capaz de alimentarla y mantenerla tanto por medios económicos. No puede realizar actividad física. Posee relaciones cercanas con el núcleo familiar y familiares que no viven en el hogar. Por otra se observa a simple vista un desarrollo psicomotor alterado debido al accidente cerebro vascular hemorrágico. etc. el cual debe permanecer en el hogar. • Usuario es capas de mantener las necesidades que no pueden cubrir sus hijos.Prácticas de salud personal:  Estilos de Vida saludable: El usuario no consume actualmente alcohol ni tabaco. Todo esto según lo que su hijo residente en Chile refiere. la cual es óptima de acuerdo a sus necesidades metabólicas y de nutrientes. Requisitos de autocuidado del desarrollo Valoración de parámetros que evidencian el autocuidado de la necesidad del desarrollo a través del ciclo vital:  Evaluación del desarrollo psicomotor: Se desconocen datos sobre los resultados de su desarrollo psicomotor en relación a los EEDP. 39 . Al menos en relación al ámbito económico esto se sigue cumpliendo debido a la recepción de su pensión antes mencionada. a excepción de su hijo con síndrome de Down. • Usuario tiene hijos ya formados. manejo del estrés o meditación por parte del usuario. los cuales son totalmente independientes. organizado en el ámbito económico y con patrones de roles totalmente definidos. son capaces de tomar decisiones por si mismos.

Freud Etapa genital (desde la pubertad en adelante). dirigida Actualmente mantiene el usuario no relaciones sexuales con su esposa debido a su incapacidad motora y de edad. pero se evidencia el reconocimiento de su esposa con el cambio de semblante en su rostro. la cual lo apoya en todo ámbito. pero el apoyo por parte de su esposa sigue presente.• Usuario tiene una relación bastante cercana con su esposa. tampoco la aceptación hacia la muerte ni la sabiduría. resurgimiento de la pulsión sexual. la capacidad de reflexionar acerca de ideas y la existencia lógico. pero debería presentarse en esta específicamente a las relaciones sexuales 40 . no se puede evaluar si comprende e integra de manera correcta los conocimientos. existencia de alteraciones en la memoria a cabalidad. Factores que influyen en el autocuidado: Propuesta de la Teoría Piaget Etapa de las operaciones Observación No se puede evaluar la formales (desde 11 años). de razonamiento conocimientos Razonamiento lógico inductivo y deductivo. • El usuario cumple con la gran parte de las tareas del desarrollo según Havighurst. Desarrollo de los conceptos morales Erickson Integridad v/s desesperación No se puede evaluar que el usuario acepte su vida como tal. se logra abstracción sobre concretos. Esta relación actualmente se ah visto un tanto alterada en términos comunicacionales.

perspectiva propiamente moral El imperativo categórico de tratar a las personas como lo que son. Propanolol 20 mg. fines en sí mismas. debido a que se evidencia postrado y sin presencia de socialización activa. Daño Hepático crónico por alcohol:  Tratamientos médico y/o quirúrgico: Actualmente tratado con lactulosa 20 cc/dia. en donde se puedan evaluar estos aspectos. • Enfermedades: Hipertensión arterial:  Tratamientos médico y/o quirúrgico: Actualmente tratada con Espirinolactona 50 mg. y no como Medios.etapa según Freud. Cada 12 hrs. Al día. Kholberg (Des. y a que responde a todo con un si señalizado por un movimiento de su cabeza. vía oral. Requisitos de autocuidado en desviación de la salud  Percepción de salud: No se puede evaluar su percepción en relación a su salud debido a la incapacidad que posee el usuario para comunicarse mediante el habla. 41 . debido a su edad y al ya tener pareja. Moral) Etapa6: Principios éticos Universales (autonomía).. Se alcanza por fin una Se imposibilita evaluar la capacidad de establecer límites entre sus necesidades y los derechos y espacios de los demás. vía oral y Captopril 25 mg S/L. sobre su actuar y el respeto hacia los demás. solo si presión arterial es mayor a 180/110 mmHg.

Leucocitosis  Tratamiento medico y/o quirúrgico: Actualmente sin tratamiento. o en caso de que se palpe globo vesical. y en realización de urocultivo en busca de la presencia de unidades formadoras de colonias. También se suplen sus necesidades de alimentación gracias a la administración de alimentación enteral vía sonda nasogastrica previa indicación medica. el cual confirma disminución de la sensibilidad y movilidad de extremidades derechas y la imposibilidad del usuario para caminar de manera irreversible debido a un daño neurológico. Diagnósticos de enfermería Alteración del patrón respiratorio RC Nerviosismo ante el examen físico MP taquipnea. Accidente cerebro vascular hemorrágico:  Tratamiento medico y/o quirúrgico: Actualmente evaluado por fonoaudióloga en busca de respuesta a su resistencia a comer. la cual se encuentra ubicada en su fosa nasal derecha. 42 . evidenciado por condición eupnéica. • Actividades: • Explicar al usuario el procedimiento del examen físico para calmar su ansiedad. la cual concluye que se debe al propio accidente cerebro vascular hemorrágico. Actualmente evaluado por un kinesiólogo. • Objetivo: Se reestablecerá el patrón respiratorio de don oscar en un plazo de 15 minutos.Vejiga neurogenica  Tratamiento medico y/o quirúrgico: Actualmente tratado con cateterismo vesical intermitente cada 8 horas.

• Hablar con el usuario mientras se realiza el examen físico. recipiente con agua. • Actividades: • Se informara al usuario y la familia sobre las medidas de prevención en relación a los riesgos de aspiración. con el fin de desviar su atención y calmar su nerviosismo. y cuales son las ventajas que estas traen para el usuario. fonendoscopio. sin descuidar la calidad de este. administración de medicamentos: • Lavarse las manos • Recolectar los materiales para verificar la posición de la sonda y permeabilidad: jeringa. • Mantener al usuario el menor tiempo posible descubierto. Riesgo de aspiración RC alimentación por sonda naso gástrica • Objetivo: Se evitara una posible aspiración por parte de don oscar durante la hospitalización. • Evaluar constantemente el patrón respiratorio del usuario a manera de identificar aquellas intervenciones que alteran más su patrón respiratorio y tratar de modificarlas. 43 . • Realizar el examen físico en el menor tiempo posible. • Comprobar la posición y permeabilidad de la sonda antes y después de cada administración de nueva alimentación. para disminuir el tiempo de nerviosismo del usuario.• Realizar el examen físico lo más cuidadosamente posible para así evitar una alteración en el usuario. • Posicionar al usuario en posición semi fowler (35º) al momento de recibir alimentación por sonda nasogastrica. • Evaluación: El usuario logró restablecer el patrón respiratorio evidenciado por condición eupnéica en un plazo de 15 minutos.

• Verificar que la bajada de alimentación hacia la sonda no se encuentre doblada.• Detener la alimentación enteral vía sonda nasogastrica durante cada procedimiento de administración de medicamentos y verificación de posición de la sonda. • Evaluación: Se logró evitar una posible aspiración por parte de don Óscar durante la hospitalización. • Verificar la existencia de una marca en la sonda nasogastrica. • Administrar Loperamida según indicación medica cada 8 hrs: 44 . • Verificar la adecuada posición de la sonda y su permeabilidad administrando 10 ml de agua con la jeringa y auscultando mediante un fonendoscopio la presencia de burbujeo en la zona epigástrica. • Cambiar la sonda nasogastrica según los protocolos del servicio • Evaluar la ventilación en cada contacto con el usuario mediante observación de la coloración de la piel y utilizando el oximetro de pulso. • Lavarse las manos • Registrar procedimientos en la ficha de enfermería y observaciones pertinentes. la cual indica la profundidad a la que se encuentra. • Actividades: • Se informara al usuario y familia sobre las actividades a realizar y sobre los beneficios que traen estas para el tratamiento de la condición actual del usuario. • Objetivo: Don oscar no presentara diarrea evidenciado por deposiciones sólidas en una frecuencia menor a 2 veces al día en un plazo de 2 días. • Lavar la sonda con agua cada 6 horas y después de dar medicamentos si es pertinente. Diarrea RC efectos adversos de medicamento y alimentación rica en fibra MP episodios de deposiciones liquidas de al menos 3 veces por día.

hora correcta. consistencia. medicamento correcto. dosis correcta. tacho de desechos y medicamento a utilizar. color. bandeja. • Conectar sonda nasogastrica y reanudar alimentación. olor. jeringa de 20 ml. • Evaluar hidratación mediante turgencia de la piel y color de mucosas cada 3 horas. • Hidratar al usuario mediante administración de líquidos vía oral con una jeringa de 50 ml de agua cada 20 minutos. • Extraer 10 ml de agua del recipiente. • Sugerir descartar medicación (Lactulosa) y/o alimentos (fresubin) que pudieran desencadenarla. informando al medico tratante sobre la complicación actual del usuario y a nutricionista para analizar un cambio de régimen alimenticio. • Realizar aseo genital en caso de observar deposiciones en el usuario: 45 . recipiente con agua. • Verificar la adecuada posición de la sonda y su permeabilidad administrando 10 ml de agua y auscultando mediante un fonendoscopio la presencia de burbujeo en la zona epigástrica. • Detener la alimentación enteral vía sonda nasogastrica mientras se realiza el procedimiento.• Lavarse las manos • Recolectar los materiales a utilizar: mortero. características. • Verificar los cinco correctos: usuario correcto. • Sugerir al medico tratante realizar un coprocultivo a manera de detectar una posible infección gastrointestinal en caso de diarrea persistente. • Volver a administrar 10 ml de agua con jeringa para lavar la sonda de residuos. cantidad en cada episodio diarreico. • Evaluar la región perianal a manera de evitar lesiones o algún tipo de ulceración. • Eliminar la jeringa en el tacho de desechos • Lavarse las manos y registrar el procedimiento junto con observaciones pertinentes. fonendoscopio. vía correcta. • Evaluar las deposiciones. • Triturar el medicamento a administrar sobre la bandeja y vaciarlo en la jeringa. • Administrar mediante extremo de sonda nasogastrica libre.

• Registrar en la hoja de enfermería. • Evaluación: No se logró que don Óscar dejara de presentar diarrea evidenciado por deposiciones liquidas en una frecuencia de aproximadamente 2 episodios diarios en el plazo acordado. • Secar con toalla de papel desde arriba hacia abajo y desécherla • Limpiar la región anal del usuario con toallas de papel secas hacia posterior • limpiar la región anal del usuario con tórulas húmedas. • Volver a limpiar la región anal del usuario con toallas de papel secas hacia posterior • Colocar un dispositivo de absorción (pañal) nuevo. guantes de procedimientos. tórulas de algodón secas. Riesgo de deshidratación RC cuadro diarreico: • Objetivo: Se evitara una deshidratación en don Óscar durante el cuadro diarreico. • Mojar y estrujar una tórula con agua jabonosa. • Enjuague. biombo y tacho de desechos.• Recolectar los materiales a utilizar: recipiente con agua jabonosa. • Informar al usuario sobre el procedimiento a realizar. otro con agua tibia sola. • Retraer prepucio y límpielo con una tórula con agua jabonosa. • Eliminar la tórula en la bolsa de desecho • Realizar el mismo procedimiento en el lado contra lateral. limpiar prepucio y escroto de arriba hacia abajo por arrastre hasta la región anal. 46 . • Dejar escurrir el agua jabonosa desde el prepucio al escroto. • Acomodar al usuario • Lavarse las manos las manos. • Retirar dispositivo de absorción (pañal) del usuario y eliminarlo al tacho de desechos.

tela adhesiva. llave de tres pasos. el nombre de quien lo instalo y la velocidad del macro goteo según el volumen y la indicación medica. tacho de desechos. • Retirar la ligadura • Ocluir el paso de sangre presionando la punta del catéter o la vena intervenida. gasa. • Colocar ligadura y ubicar la vena a intervenir.• Actividades: • Evaluar la diuresis del usuario a lo largo del cuadro diarreico. • Retirar la aguja y eliminar en la caja de desechos cortopunzantes. guantes de procedimiento. • Evaluar el estado de piel y mucosas del usuario durante el cuadro diarreico. ligadura. caja de desechos cortopunzantes. • Lavarse las manos. osmolaridad. color. • Puncionar posteriormente a la preparación del catéter a instalar • Al lograr puncionar la vena y refluir sangre. torula de algodón. • Preparar el matraz de suero. desinfectando la zona a conectar con la bajada de suero. conectando el alargador y pasando el suero hasta llenar todo el espacio con aire. antiséptico (alcohol 70%). etc. 47 . porta suero. jeringa. • Ponerse guantes de procedimiento. • Informar al usuario sobre el procedimiento a realizar. para luego cerrar la rueda de paso y colgar el matraz registrando en el la fecha de instalación. introducir el catéter suavemente hacia la vena. alargador. • Administrar suero fisiológico mediante fleboclisis posterior a indicaciones médicas: • Reunir los materiales necesarios para la instalación de una vía venosa periférica: catéter 21 G. matraz de suero fisiológico indicado por medico. • Sugerir al medico tratante la administración de suero fisiológico durante el cuadro diarreico. cantidad. • Limpiar la zona a pensionar con torula con antiséptico • Fijar la vena sin entrar en contacto con la zona desinfectada.

• Conectar la llave de 3 pasos. • Evaluación: Se logró evitar el riesgo de deshidratación de don oscar durante el cuadro diarreico. • Vigilar presión sanguínea. • Registrar sobre la vía la fecha. • Registrar en la hoja de enfermería. • Aplicar compresas frías en la frente: 48 . • Disminuir la ropa de cama del usuario hasta que restablezca su equilibrio de la temperatura. • Lavarse las manos antes de tocar al usuario y después de hacerlo. • Administrar agua vía oral según egresos en deposiciones y diuresis. • Unir la bajada de suero a la llave de 3 pasos y abrirla • Fijar el catéter a la piel con gasa y tela adhesiva. • Actividades: • Informar al usuario y familia sobre las intervenciones a realizar y la utilidad que tienen para bajar su temperatura. Desequilibrio de la temperatura corporal RC posible proceso infeccioso en estudio MP temperatura axilar de 38ºC • Objetivo: Don Óscar presentara un equilibrio de la temperatura corporal evidenciado por una temperatura axilar de 37ºC en un plazo de 1 hora. hora y calibre del catéter. frecuencia cardiaca y estado respiratorio. • lavarse las manos. • verificar su permeabilidad administrando con una jeringa 5 ml de suero fisiológico.

• Triturar el medicamento a administrar sobre la bandeja y vaciarlo en la jeringa. fonendoscopio. • Detener la alimentación enteral vía sonda nasogastrica mientras se realiza el procedimiento. tacho de desechos y medicamento a utilizar. recipiente con agua.• Verificar si el usuario posee toalla en su velador. • Sugerir al medico tratante la administración de un antipirético (paracetamol 500 mg. • Conectar sonda nasogastrica y reanudar alimentación. • Volver a administrar 10 ml de agua con jeringa para lavar la sonda de residuos. • Extraer 10 ml de agua del recipiente. vía correcta. • Lavarse las manos • Doblar la toalla para que cubra solo el espacio de la frente del usuario. bandeja. • Ubicar toalla fría en la frente del usuario • Vigilar su posición constantemente y evitar de que escurra agua. • Eliminar la jeringa en el tacho de desechos • Lavarse las manos y registrar el procedimiento junto con observaciones pertinentes. vía oral). • Verificar los cinco correctos: usuario correcto. hora correcta. • Verificar la adecuada posición de la sonda y su permeabilidad administrando 10 ml de agua y auscultando mediante un fonendoscopio la presencia de burbujeo en la zona epigástrica. • Humedecer la toalla con agua fría. 49 . • Lavarse las manos • Registrar en la ficha de enfermería • Informar al medico tratante sobre la condición de febril del usuario. dosis correcta. jeringa de 20 ml. medicamento correcto. • Administrar mediante extremo de sonda nasogastrica libre. • Administrar antipirético mediante sonda naso gástrica: • Lavarse las manos • Recolectar los materiales a utilizar: mortero.

• Sugerir al medico tratante la toma de cultivos (hemocultivo. Riesgo de caídas RC incapacidad de mantener postura bípeda • Objetivo: Se evitara accidentes relacionados con el riesgo de caídas de don oscar durante la hospitalización. • Actividades: • Se informara al usuario y familiares en relación a las precauciones para el riesgo de caídas.5 ºC en un plazo de una hora.• Controlar la temperatura axilar cada 20 minutos: • Lavarse las manos • Recolectar materiales: termómetro. • Mantener un registro de la temperatura en la hoja de enfermeria. • Hidratar al usuario mediante administración de líquidos vía oral con una jeringa de 50 ml de agua cada 20 minutos. alcohol • Humedecer una torula de algodón con alcohol para limpiar el termómetro • Ubicar el termómetro en la zona axilar del usuario. en busca de alguna infección. pidiéndole que lo retenga si es posible. 50 . coprocultivo). torulas de algodón. • Retirar el termómetro luego de 5 minutos • Desinfectar el termómetro con una torula con alcohol • Lavarse las manos. • Evaluación: Don Oscar presento un equilibrio de la temperatura corporal evidenciado por una temperatura axilar de 36. urocultivo.

• Se informara al equipo de salud sobre el riesgo de caídas y la evaluación de las actividades anteriores. • Controlar el reposo absoluto del usuario en cada momento que sea posible. evitando moverse de la cama para levantarse al usuario y pidiendo la colaboración familiar en su contención si es necesaria. • Objetivo: Don oscar reestablecerá la integridad cutánea de la región sacra y tobillos evidenciado por ausencia de ulceras por presión en un plazo de 2 semanas. • Evaluación: Se logró evitar accidentes relacionados con el riesgo de caídas de don Óscar durante la hospitalización.• Se pedirá al usuario y familiares cooperación para evitar las caídas. • Contener mano derecha (la cual posee movilidad activa) y pierna derecha mediante consentimiento informado de la familia con un lazo unido a la cama para evitar que el usuario intente bajar. • Mantener las barandas de la cama en alto. 51 . Deterioro de la integridad cutánea RC presión cutánea prolongada por postración MP ulceras por presión en tobillos grado II y región sacra grado III. • Gestionar la adquisición de un colchón antiescaras en el servicio. • Registrar en ficha de enfermería indicación de barandas en alto y reposo absoluto. sobre las actividades a realizar y cuales son sus beneficios. • Mover al usuario de posición cada 2 horas: • Lavarse las manos antes y después de movilzarlo. • Actividades: • Informar al usuario y familia sobre el cuidado de ulceras por presión.

torulas).• A las 8:00 posición decúbito lateral derecha • A las 10:00 posición decúbito lateral izquierda • A las 12:00 posición decúbito dorsal • Seguir el mismo ciclo hasta las 22:00 • Acomodarlo con las rodillas separadas antes de dormir. utilizando el riñón como campo estéril. • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas • Realizar curaciones diarias de las ulceras por presión en la zona sacra: • Reunir los materiales para la curación: apositos. sosteniéndolo con la ayuda del equipo de salud • Retirar apositos y materiales de curación anterior. hidrogel. pinzas. tull. • Lavarse las manos. pinzas). • Gestionar la adquisición de alza ropa para mantener en alto la ropa de cama en el área de los tobillos. • Informar al personal sobre el cambio de posición y los ciclos y registrar en la ficha de enfermería la indicación para movilizarlo. junto con el envoltorio. para tomar las torulas húmedas. 52 . • Abrir el kit de guantes estériles para ponérselos en las manos. • Eliminar materiales retirados al tacho de desechos. • Humedecer las torulas en el riñón aplicando suero fisiológico. equipo de curación (riñón estéril. torulas. suero fisiológico. • Utilizar las torulas como arrastre para limpiar desde adentro de la herida hacia fuera en forma de circulo (repetirlo con las 3 torulas). • Ubicar biombo a manera de mantener la privacidad del usuario • Lateralizar al usuario. guantes estériles. • Abrir el equipo de curación (riñón. biombo. tela adhesiva. • Tomar una pinza desde un extremo. tacho de desechos. • Frenar alimentación enteral vía sonda nasogastrica durante el procedimiento. • Evaluar la presencia de exudado y características. evitando mojar las pinzas.

• Acomodar al usuario • Reestablecer alimentación vía sonda nasogastrica. hidrogel. granulatorio. • Eliminar materiales retirados al tacho de desechos. 53 .). • Humedecer las torulas en el riñón aplicando suero fisiológico. • Tomar una pinza desde un extremo. pinzas). no sobre el tejido granulatorio ni el tejido sano. • Realizar curaciones cada 2 días de las ulceras por presión en ambos tobillos: • Reunir los materiales para la curación: apositos. utilizando el riñón como campo estéril. etc. • Retirar apositos y materiales de curación anterior. evolución. para tomar las torulas húmedas. tacho de desechos y vendaje. presencia de tejido fascelado. • Abrir el kit de guantes estériles para ponérselos en las manos. y posicionarlo.• Untar la punta de los guantes estériles para aplicar hidrogel sobre el tejido fascelado y necrótico. • Abrir el aposito y cubrir la herida con la cara no manipulada. necrótico. • Evaluar la presencia de exudado y características. • Registrar en la ficha de enfermería y anotar observaciones pertinentes (características de la ulcera. • Con la otra pinza. tela adhesiva. torulas). torulas. grado. tomar la cantidad de tull que sea necesario para cubrir toda la herida. pinzas. guantes estériles. • Abrir el equipo de curación (riñón. suero fisiológico. evitando mojar las pinzas. tull. equipo de curación (riñón estéril. • Lavarse las manos. • Pedir ayuda para mantener la pierna en posición suspendida a manera de poder realizar la curación sin problemas. junto con el envoltorio. sin que este cubra el tejido sano. • Aplicar tela adhesiva para sostener el aposito por los contornos • Eliminar torulas y guantes estériles al tacho de desechos. • Retirar biombo • Lavarse las manos. vendaje.

sin que este cubra el tejido sano. grado. y posicionarlo. • Con la otra pinza. • Objetivo: Se evitaran lesiones cutáneas relacionadas con la persistencia de fricción voluntaria con extremidades superiores dístales de don oscar en su antebrazo derecho durante la hospitalización. • Lavarse las manos • Registrar en la ficha de enfermería y anotar observaciones pertinentes (características de la ulcera. Riesgo de lesiones cutáneas RC persistencia de fricción voluntaria con extremidades superiores dístales por molestia debida a rush cutáneo en antebrazo derecho.• Utilizar las torulas como arrastre para limpiar desde adentro de la herida hacia fuera en forma de circulo (repetirlo con las 3 torulas). etc. • Abrir el aposito y cubrir la herida con la cara no manipulada. necrótico. presencia de tejido fascelado. granulatorio.). evolución. • Actividades: 54 . • Evaluación: Don oscar no logró reestablecer la integridad cutánea de la región sacra y tobillos evidenciado por ausencia de ulceras por presión en un plazo de 2 semanas. • Untar la punta de los guantes estériles para aplicar hidrogel sobre el tejido fascelado y necrótico. • Envolver el aposito del tobillo con vendaje a manera de evitar que este se desprenda por movimiento. no sobre el tejido granulatorio ni el tejido sano. • Acomodar al usuario • Repetir el procedimiento con el otro tobillo. • Aplicar tela adhesiva para sostener el aposito por los contornos • Eliminar torulas y guantes estériles al tacho de desechos. tomar la cantidad de tull que sea necesario para cubrir toda la herida.

• Se informara al usuario y la familia sobre las complicaciones que trae consigo el realizar fricción sobre la piel. • Se sugerirá al medico tratante tomar muestras de sangre a fin de ubicar algún agente infeccioso que este desencadenando la reacción cutánea. • Objetivo: Don oscar presentará una mejoría de su higiene evidenciado por una disminución del estado sebáceo de su pelo y cara en un plazo de 1 hora. • Se evaluara respiración y hemodinámica del usuario mientras permanezca la reacción alérgica cada 30 minutos. • Actividades: 55 . • Se informara al medico tratante sobre la reacción alérgica acontecida a fin de tomar alguna medida. y se informara sobre las actividades a realizar para evitarlo. • Se gestionara el corte de uñas y limpieza de estas por parte del equipo de salud o familiares. • Evaluación: Se evitó la aparición de lesiones cutáneas relacionadas con la persistencia de fricción voluntaria con extremidades superiores dístales de don oscar en su antebrazo derecho durante la hospitalización. • Se evitara la fricción voluntaria mediante la contención de la extremidad izquierda del usuario. Déficit de autocuidado de la higiene RC deterioro de la movilidad física MP alta secreción sebácea de cara y cuero cabelludo. • Se pedirá al usuario no realizar fricción sobre la piel con sus uñas. • Se evaluara constantemente la evolución de la zona con rush cutáneo. • Se cubrirá la mano izquierda del usuario con una malla elástica con el fin de disminuir el roce de la pie con las uñas. y se informara al medico tratante en caso de evidenciarse alguna complicación.

y evaluar su funcionalidad. • Se evaluara la adecuada temperatura del lugar. 56 . mostrando los beneficios del lavado en cama. presencia de corrientes de aire en el lugar. • Reforzar la necesidad de seguimiento con un fonoaudiologo o un neurólogo después del alta. evaluación del espacio. • Evaluación: Don oscar no presentó una mejoría de su higiene evidenciado por una disminución del estado sebáceo de su pelo y cara en un plazo de 1 hora. • Se realizara lavado de pelo en cama a don oscar con ayuda de un auxiliar o técnico paramédico. Deterioro de la comunicación RC secuela de patología de base MP incapacidad de hablar • Objetivo: Don Óscar acudirá a un especialista para mejorar su deterioro comunicacional en un plazo de una semana. a manera de evitar complicaciones relacionadas (resfrió). etc. • Utilizar carteles con dibujos para tratar de comunicarse. evaluación de los instrumentos a utilizar. • Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del leguaje del usuario. • Se registrara el procedimiento realizado en la ficha de enfermería. • Se tomaran todas las precauciones necesarias para el lavado de cama: adecuada posición del usuario. • Utilizar palabras simples y frase cortas.• Se informara sobre el procedimiento a don oscar y a su familia. • Se secará el cabello y la cara de don oscar luego de realizar el lavado de pelo en cama. • Actividades: • Sugerir al medico la realización de una interconsulta con un fonoaudiologo y un neurólogo.

a pesar de que el no pueda hablar. Riesgo potencial de daño renal (debido a vejiga neurogenica). Este proceso es capas de ordenar las ideas de una manera clara. Conclusión Al finalizar este estudio de paciente. se puede concluir que la labor de enfermería es una parte fundamental dentro de la evolución de un usuario para su posterior recuperación. han sido muy favorables. priorizando en orden las necesidades mas importantes a las menos importantes. como la realización de algunos procedimientos durante la práctica han sido de gran ayuda para forjar una base mas fuerte para seguir el camino hacia el futuro. 57 . mediante gestos y señas. ya que los resultados. siendo el proceso de atención de enfermería una herramienta clave a la hora de organizar el programa de cuidados para cada usuario. Es por esto que tanto el estudio de paciente.• Utilizar lenguaje no verbal con el usuario. ya que mediante la realización de estos. Las experiencias prácticas son fundamentales para el fortalecimiento de los conocimientos del aula. y debería ser un proceso mucho más temprano en nuestro desarrollo. Riesgo potencial de crisis hipertensiva (debido a hipertensión arterial). al menos en mi persona. • Evaluación: Don Óscar no acudió a un especialista para mejorar su deterioro comunicacional en un plazo de una semana. Es indispensable que se siga fortaleciendo la realización de procesos prácticos y no tan solo teóricos. se hace más sencilla su comprensión y posterior repetición. • Incentivar a la familia a estimularlo mediante el habla.

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