Centro de Salud:

Promotor(a):
Datos Madre Lactante:
Nombre y Apellido: Cédula de Identidad Teléfono:
Dirección:

Número de Gesta: ________ Meses: _________ Sexo:________

¿ Cuáles Signos y Sintomas de Alarma o Patología Presenta ? (La madre lactante. Niño-Niña)
Especifique:

Madre Lactante es beneficiada con el Bono lactancia Materna SI______ No_______

Madre Lactante está Vacuanada con: 1ra, 2da, 3ra dosis con la Vacuna del Covid-19: SI______ NO______
Nombre de Vacuna:_____________________Fecha de Vacunación: / / No. De Lote:__________

Madre Lactante cumple en alimentar a niño - Niña con lactancia materna exclusiva SI_____ NO_____
Madre Lactante cumple en alimentar a niño - Niña con alimentación complementaria SI_____ NO_____