FORMATO DE INASISTENCIA Yo. identificado con C.C__ 46379396 Como acudiente del alumno __JERONIMO VELASCO FONSECA. de grado SEGUNDO A______Informo que por motivo de EXAMENES MEDICOS (ECOGRAFIA) El alumno (a) no asistird a clases el dia_19 DE MAYO DE.2022_ y me comprometo a que adelante las actividades vistas durante su ausencia, as{ como a presentar los certificados médicos si ese es el motivo de la inasistencia y sea por tiempo prolongado, © cualquier otra certificacién, siendo asf se entiende que si no se informa mediante el diligenciamiento de este formato y no se presenta la justificaci6n el alumno no podra Presentar evaluaciones o cualquier otro trabajo que genere calificacién en el tiempo de su ausencia. Cordialmente: \) cco 46 374 396 Escaneado con CamScannerwiewavoSupersclud” pessmaememnanctn _— COMPENSAR EPS e§Scompensar | 860066942-7 salud CR 11 1971 SOGAMOSO SOGAMOSO ASIGNACION DE SERVICIOS DATOS DEL USUARIO Tipo id: Tl Identificacion: 1129744044 Nombres y apellidos: JERONIMO VELASCO FONSECA Fecha de Nat 15/09/2014 Edad: 7A Sexo: M Direccién: CR 1337 URBANO Teléfono: 3132934 Estado Soltero/a Correo Electrénico: YENNYPATRICIAFONSECA@GMAIL.COM Celular: 3163192651 CON TRANSDUCTOR DE 7 Aseguradora: COMPENSAR -PC Sede asignada: USS SOGAMOSO UT CLINICOS DATOS DE SERVICIO 16/05/2022 10:02 ZA Unidad de tratamiento: 30U TP IMAGENES DIAGNOSTICAS. ap Profesional: EY. 30X TECMEDI SOGAMOSO CG CL 13 No 14 80 SOGAMOSO 7632344 : Observaciones: 3 Cédigo Desoripcion parcel ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES © 1366040380098 Valor a pagar: Cuota Moderadora: $ 3.700 ‘Copago aproximado:$ 0 IEn caso de no poder cumplir su cita, si es usuario Plan Complementario, comunicarse al 3078088, de I6'contrario, lcomunicarse al 4441234, con mas de una hora de anticipacion. Usuario que crea: 46378305 Usuario que imprime: 46378305 Fecha: 16/05/2022 Hora: 10:00 ‘o1noe SuperSubsiio > Escaneado con CamsScanner