CONSENTIMIENTO INFORMADO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Yo, __________________________________________________________________________________
de manera consciente y responsable acepto participar activamente en una intervención psicológica a
realizarse con fines de entrenamiento, a cargo de ______________________________________________
estudiante de psicología de la UCV Chimbote, dentro de la experiencia curricular de “Psicoterapia
Individual”, sabiendo que ello implica actividades de supervisión y empleo de mis datos con fines
estrictamente pedagógicos, salvaguardándose mi identidad y la confidencialidad de la información que
brinde.

Habiendo recibido información suficiente acerca del tipo y modo de intervención, expreso mi conformidad
con lo acordado para iniciarlo, según los siguientes criterios:

1. El proceso incluye una evaluación inicial, determinación de objetivos terapéuticos en conjunto,

acciones terapéuticas, reevaluación, finalización o replanteamiento de objetivos y contacto posterior
vía telefónica o electrónica para evaluar los efectos en el largo plazo.

2. El proceso se llevará a cabo al menos una vez por semana teniendo las sesiones una duración
promedio de _____ minutos. Para mantener un estándar profesional, la relación terapéutica se limitará
a las sesiones acordadas y los contactos telefónicos necesarios para gestionar las citas.

3. Por motivos pedagógicos la duración del tratamiento se circunscribirá a 3 meses, con un aproximado
de 12 sesiones.

4. Si durante el proceso se evidencia que mis necesidades u objetivos psicológicos exceden la capacidad
de quien realiza el tratamiento, he sido informado que se me orientará para encontrar la ayuda
profesional requerida, en mérito a mi mayor bien.

5. Entiendo que por razones de investigación y entrenamiento es muy valioso que las sesiones (o parte de
ellas) puedan ser grabadas en audio y/o video, siempre bajo los principios de la confidencialidad y de
la ética. Por tanto:

a) Expreso mi consentimiento para ser grabado en audio SI NO

b) Expreso mi consentimiento para ser grabado en video SI NO

                    Lugar …………………………..                                  Fecha ……/……./…….

Firma del Participante

DNI: