Evaluacién Eeonémica Tema 1 Economia de la salud: concepto y alcance. La evaluacién econdmica en el ambito sanitario. Criterios de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad 1.1. Propésito y resumen Resultados de aprendizaje y competencias » Ser capaz de conocer los fundamentos de la Economia de la Salud y como se relaciona a evaluaci6n econémica con esta disciplina. » Ser capaz de comprender los conceptos fundamentales de la evaluacién econémica de intervenciones sanitarias. » Conocer las diferentes aplicaciones de la evaluacién econémica, en el Ambito de las decisiones de cardcter sanitario y su aplicacién real en las organizaciones de salud » Ser capaz. de conocer la razén de ser de las Agencias de Evaluacién de Tecnologias Sanitarias y su contribucién a la toma de de mes. » Ser capaz de comprender, utilizar y aplicar los conceptos basicos vinculados la evaluacién econdmica en el dmbito sanitario: eficacia, efectividad, eficiencia y equidad. Propésito del tema Conocer y saber aplicar en el contexto de las organizaciones sanitarias el conjunto de téenicas que integran la evaluacién econémica. Sentencias resumen » La Economia de la Salud intenta aportar criterios racionales para que la asignacién de recursos en el Ambito sanitario sea lo més eficiente posible. » La evaluacién econémica de intervenciones sanitarias es una aplicacién empirica de a Economia dela Salud. » Lacvaluacién econémica o evaluacién de la eficiencia de las intervenciones sanitarias es un conjunto de técnicas que trata de ayudar en la eleceién entre varias alternativas, valorando las repereusiones sobre la salud y cl uso de los recursos sanitarios.» La evaluacién econémica ha tenido un gran desarrollo, si bien su utilizacion para la toma de decisiones en el ambito sanitario es todavia escasa » Las agencias de evaluacién de tecnologias sanitarias contribuyen a la difusién y utilizacion de la evaluacién econémica y su papel se ha visto reforzado por la normativa en los dltimos aiios. » Hay criterios fundamentales en el ambito de la evaluacién econémica. La eficacia (resultados en condiciones ideales), la efectividad (resultados en condiciones reales), Ia eficiencia (resultados en relacién con os recursos empleados) y equidad (acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad) Resumen La ciencia econémica analiza cémo los seres humanos satisfacen sus necesidades ilimitadas con recursos escasos que tienen diferentes usos. Se encarga del estudio de la satisfaceién de las necesidades humanas mediante bienes que, siendo escasos, tienen uusos alternativos entre los cuales hay que optar. Dentro del campo econémico, la Economia de la Salud tiene por objeto de estudio el uso 6ptimo de los recursos para la atencién de la enfermedad y la promocién dela salud. Su tarea consiste en evaluar la eficiencia de la organizacién de los sistemas de salud. Se considera a la evaluacién econ6mica —en el 4mbito de la Economia de la Salud— , como una aplicacién empirica de esta ciencia y podemos definirla como un andlisis comparativo de opciones alternativas atendiendo a los costes y sus consecuencias, euyo objeto es ayudar al decisor a asignar recursos del modo mas eficiente posible. Aunque ha aumentado la cifra de anilisis basados en la evaluacién econémica, su utilizacién y aplieacién en Espafia sigue siendo escasa y no duele sobrepasar los limites de la microgestién. La evaluacién econémica no se emplea de un modo explicito en la toma de decisiones del Sistema Nacional de Salud (SNS). Las Agencias de Evaluacién de Tecnologias Sanitarias evaliian y emiten informes técnicos de evaluacién independientes sobre los efectos de diferentes tecnologias sobre lasalud. La eficacia se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicacién de la tecnologia sanitaria en condiciones ideales.La efectividad se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicacién de la tecnologia en condiciones reales o habituales. La eficiencia relaciona los beneficios medidos por la efecti idad con los costes que supone obtenerlos. La equidad tiene como objetivo en el Ambito sanitario la provisién igualitaria de servicios para toda la poblacién, 1.2. La economia de la salud: cone pto y aleance E] sector sanitario es una pieza clave en el Estado de Bienestar Social, uno de los principales cauces de redistribucién de la riqueza y uno de los factores que contribuyen ala mejora de los indicadores de salud y calidad de vida. Pero también es un sector con un alto peso en el andlisis econémico, tanto en términos absolutos (miles de millones de euros) como relativos (en relacién con el PIB). Se ha convertido en uno de los sectores mis relevantes de las economias desarrolladas y su importante peso cuantitativo justifiea, por si mismo, una aproximacién econdmica al sei ctor, Si bien en los tiltimos afios se ha producido un estancamiento o incluso una disminucién en el peso del gasto sanitario en Espafia, es indudable el crecimiento del peso del gasto sanitario sobre el PIB, que se sittia en los iltimos afios en torno al 9% del PIB (9,03 % en 2015) |. Hay que tener en cuenta que en 1970, segtin datos de la OMS, este porcentaje en. Espajia apenas aleanzaba el 3,5%. El gasto en salud crece a medida que los paises se desarrollan y se preocupan por mejorar su bienestar, pero diversos factores contribuyen decisivamente en este crecimiento continuo del gasto sanitario (Peiré y Barrubés, 2012), que citaremos brevemente a continuacién, por haber sido ya tratado en otros temas. Uno de estos factores es el desarrollo y difusin acelerada de la tecnologia sanitaria, en ocasiones con limitada evidencia sobre su eficacia; también se puede hablar del ineremento continuo de la demanda y utilizacion de servicios por parte de la poblacién, debido al envejecimiento de la misma, al incremento de enfermedades crénicas, a los habitos de vida poco saludables o a las mayores expectativas de la poblaci6n (ineremento del concepto de calidad de vida, menor tolerancia a la enfermedad, ....). La inflacién de los precios sanitarios por encima de la inflacién general es para algunos estudios la segunda causa, en orden de importancia, del crecimiento del gasto sanitario. Por iltimo,han tensionado al alza el gasto sanitario factores como el gasto farmacéutico o la poca eficiencia del modelo de atencién sanitaria (escasa integracién entre niveles asistenciales, variabilidad en la préctica clinica...) En este contexto, es evidente la necesidad de hacer un uso eficiente de los jiempre— escasos recursos puestos a disposicién del sistema sanitario, para intentar hacer el mayor aprovechamiento de los mismos en beneficio de la salud. La ciencia econémica analiza cémo los seres humanos satisfacen sus necesidades ilimitadas con recursos escasos que tienen diferentes usos. Se encarga del estudio de la satisfaccién de las necesidades humanas mediante bienes que, siendo escasos, tienen usos alternativos entre los cuales hay que optar. Cuando se decide utilizar un recurso para la produccién de cierto bien o servicio, se asume el coste de no poder usarlo para la produceién de otro distinto. A esto se lo denomina coste de oportunidad. La funcién de la economia es aportar criterios racionales para que la asignacién de recursos sea lo més eficiente posible. La rama del conocimiento que se ocupa de la conexién entre medicina y economia se denomina Economia de la Salud y su razén de ser se concreta en intentar obtener el méximo nivel de salud posible con los recursos isponibles, La economia y la salud presentan vinculos cada vez més estrechos, debido tanto a la importancia que adquiere la salud dentro del bienestar y la definicién sobre calidad de vida, como al desarrollo teenolégico v s de iculado al sistema de prestacién de servi salud. En efecto, por un lado, el impacto dela salud en la economia se refiere ala manera como, a partir de mejoras en la poblacién, ésta obtiene mayores niveles de productividad que facilitan el crecimiento y el desarrollo; por otro lado, nuevas técnicas de diagndstico y tratamiento de enfermedades, as{ como los avances de la investigacién orientada a su prevencién y ala promoci6n de una buena salud, realizan aportes muy importantes para la produccién de capital salud. Esta doble relacién entre economfa y salud constituye un campo de aplicacién en el cual Jos economistas pueden realizar aportes para su comprensién ya orientacién en materia de politica. En las tiltimas décadas se ha observado un incremento de la importancia de esta disciplina, lo cual se debe a los progresos intelectuales, a la mayor disponibilidad de informacién y, posiblemente lo més importante, al constante aumento del gasto en servicios de salud.Economia del La definicién de Economia de la Salud (ES), como rama surgida de la Bienestar, se remonta a finales de la década de los 50: «campo de investigacién cuyo objeto de estudio es el uso dptimo de los recursos para la atencién de la enfermedad y la promocién dela salud. Su tarea consiste en evaluar la eficiencia de la organizacién de los. sistemas de salud y sugerir formas de mejorar esta organizacion» (Mushkin, 1958). Posteriormente, en 1963, a través de un trabajo que dio origen al desarrollo de la ES (Arrow, 1963), se introdujo la aplicacién de herramientas teéricas econémicas al andlisis de mercados de servicios médicos, ocupandose de cuestiones particulares como aversion al riesgo, riesgo moral, asimetria de informacién y externalidades. Otras definiciones (Lopez, 2009) més recientes la identifican como disciplina a partir de la investigacién que utiliza el andlisis econémico, tedrico 0 empfrico, dirigido a un ‘os, la ES problema de micro o macro orga n del sistema de salud. Desde sus ha venido generando, de manera exponencial, una produccién académica importantisima, especialmente en el Reino Unido y en Estados Unidos. La Eeonomia de la Salud es una disciplina consolidada en Espaiia, con importantes aportaciones al conocimiento y desarrollo del Sistema de Salud. Ejercida por profesionales de distintos campos, ha contribuido decididamente a la mejora del Sistema. La Asociacién de Economia de la Salud (AES) cuenta con 30 afios de experiencia y ha sido el catalizador de una buena parte de las acciones que han puesto en valor esta disciplina La Asociacién de Economia de la Salud se constituy6 formalmente en 1985, aunque ya venia desarrollando actividades, basicamente la celebracin de unas jornadas anuales desde 1980. Se creé para agrupar voluntariamente a todos aquellos profesionales, independientemente de su origen, dedicados a la economia de la salud 0 interesados en ella, La AES desarrolla una incesante e ingente actividad en este campo, promoviendo publicaciones, trabajos, encuentros, jornadas... y se recomienda expresamente la visita on relevante (http://www.aes.es/) de su pigina web, con mucha inform:La economia se ha convertido en un drea de conocimiento claramente influyente en las Politicas de Bienestar (entre ellas las de proteccién social), y en la Gestién, adquiriendo valor ereciente en aspectos cruciales, como los relacionados con las decisiones elinicas y las preferencias individuales. Siguiendo el documento de la AES Posicién de la Asociacién de Economia de la Salud en relaci6n a la necesidad de introducir la Economia de la Salud en la formacién de pregrado de Medicina, se puede sefialar que, en el caso particular de los Sistemas de Salud, la Economia —Economfa de la Salud— ha hecho aportaciones muy relevantes en Jos tiltimos 50 afios en el ambito de las politicas sanitarias, que se detallan en el documento. En el terreno de la gestién, se puede constatar la preocupacién de la disciplina por mejorar el desempefio de los sistemas de salud como determinante de la misma y las aportaciones mas precisas en el terreno de la gestién de las organizaciones sanitarias; en particular, en: » La determinacién de los incentivos apropiados para alcanzar el justo equilibrio entre eficiencia y calidad. » Elajuste de riesgos para la financiacion capitativa de los proveedores sanitarios o la idos. literatura sobre coordinacién, organizacién e incentivos aso Finalmente, en el ambito clinico, la aportacién mas importante es la introduecién del concepto de preferencias (utilidades) de los pacientes, sea en la evaluacién econémica, sea en su incorporacién a la decisi6n clinica. Como se ha podido apreciar, el alcance de la ES, es muy amplio. La propuesta aceptada en el mundo académico que sintetiza los principales campos de aplicacién la formulé Alan Williams en 1987. Propuesta adaptada por otros autores (Orttin-Rubio y Meneu, 2006):Evaluacién Feonomica E. Anilisiede-sectores mercados) F. Evaluacién microeconémica Interrelacién entreproveedares, tack el eae _Aseguradores yconsumidores. Mercado. {yousta xia dale \. ‘YEstado, Precios monctarice ynomonetarios, fies ite esata . Listas de espera, establedimientodepricridader B. Determinantes = eet a acoemte desalud Valordelasalud D. Laofertade atenciénsanitaria Costes doproducdién, thenieas slternativesdeproduccien, moreado: defactores(modicannts, recursos humancs..) Coordinadién eincentivos en las ‘Organizaciones sanitarias C. Lademandadeatenciénsanitaria InfvenciasdeAy Beale Basqueda destencién sanitaia, Necesidad y demanda Barreras deaceeso. Seguros. Relacién de agenda G.Evaluadonsistémica Equidadyy efcienca signativa Planificacién finan iacin yregulacian delos sistemas aniteris. Comparacionasintemadionales a Figura 1, Panorama de Economfa de la Salud, Fuente: Ortiin y Meneu Como se puede ver en el cuadro, existen una serie de relaciones entre cada una de las reas, permitiendo desde un punto de vista econémico y de manera integral, visualizar los aportes de la economia en el conocimiento tanto de los determinantes, condicionantes, valor y concepeién de la salud, asi como en la organizacién de los servicios sanitarios o evaluacién general de los sistemas de salud, considerando el comportamiento de los distintos agentes piblicos y privados que forman parte del sistema. Los cuadros centrales A, B, C y D, constituyen el micleo disciplinario y los cuadros E, Fy G las prineipales aplicaciones empiricas. Los sentidos logicos establecidos por las flechas y las interacciones entre los cuadros hacen de la Economia de la Salud una auténtica subdiseiplina, También se han clasificado (Gonzélez y Murillo, 2000) los temas de Economia de la Salud, detallando en cada caso las lineas principales de trabajo, como se detalla en tabla adjunta:Evaluacién Beonémica Tema Tineas de twabajo Influencia sobre la salud de distintos factores » Funciones de produecién de salud » Habitos de vida y pautas de consumo > Riesgos ocupacionales » Educacién, renta.. Qué es salud?, éeual es su valor? » Atributos percibidos de la salud > Indices y medidas de estados de salud » Bl valor dela vida » Escalas de utilidad de la salud Demanda » Influencia de la salud sobre la conducta de biisqueda de cuidado » Barreras de acceso (tiempo, precios, psicoldgicos, formales...) » Relaciones de agencia » Necesidad Oferta » Costes de produecion Técnicas de produccién alternativas Sustitucién de inputs >» Mereados de inputs » Remuneracion: sistemas e incentivos Evaluacién microeconémica de tratamientos Anélisis coste-efectividad y coste-beneficio Equilibrio de mercado Dinero, precios, listas de espera, racionamiento sin precios como mecanismos reguladores: efectos diferenciales Evaluacién a nivel de sistema como un todo » Eficiencia y equidad » Comparaciones interregionales e internacionales de sistemas sanitario Presupuestacién, planificacion y control del sistema sanitario “Evaluacion de la efectividad de los instrumentos disponibles para optimizar el sistema (presupuestos, asignacién de recursos humanos, regulacién, sistemas de incentivos implicados) Tabla 1, Temas de economfa de la salud, Fuente: elaboracién propia a partir de Gonzéler y Murillo Pueden consultarse otras Tineas de pensamiento (Gonzilez, 8.F.), que sefialan que la ciencia econémica orienta tres niveles: la politica sanitaria, la mesogestién de servicios. sanitarios y la gestion clinica. Se ofrece en este trabajo una lista no exhaustiva de temas en los que el andlisis econémico puede aportar una luz complementaria al enfoque sanitario, Como corolario, se reproduce la visién de Alvaro Hidalgo (Hidalgo, S.F), sobre el objetivo final de la ES y que resumiria todo lo sefialado anteriormente.Evaluacién Beonémica éCudll es el objetivo que persigue la economia de la salud? a Reduceion del gasto Apliectonde amiga OY criterios de racionalidad econdmicos ee Correcta asignacién de recursos Figura 2. Objetivo de Eeonomfa de la Salud de Ortdin y Meneu, Fuente: elaboracién propia Por ello, en el Ambito de la Economja de la Salud tiene cada vez mas relevancia la evaluacién econémica de las intervenciones sanitarias, asunto sobre el que profundizaremos en los puntos siguientes. 1.3. La evaluacién econémica en el Ambito sanitario Conceptos basicos En el apartado anterior ya se ha contextualizado la evaluacion econémica en el Ambito de la Economfa de la Salud como una aplicacién empirica de esta ciencia. La evaluacién econémica es, por lo tanto, un conjunto de técnicas que tratan, desde una perspectiva social comunitaria, de ayudar en la eleccidn entre varias alternativas, valorando las repereusiones sobre la salud y el uso de los recursos sanitarios. En palabras de J. Rovira, economista de la salud, la evaluacién econémica es el nombre genérico de un conjunto de técnicas de andlisis, cuyo objetivo inmediato es la valoracién de los costes y beneficios de programas, opciones o cursos de accién alternativos. Estados Unidos y el Reino Unido fueron los primeros paises que aplicaron estas téenicas como soporte a la toma de decisiones en el Ambito de las obras piblicas (trazado de autopistas, localizacién de aeropuertos, obras hidréulicas...). A principio de los afios setenta, la evaluacién econdmica se introdujo en el campo sanitario.Evaluacién Feonomica El desarrollo de la evaluacién econémica —en el sector piblico, en general, y en el sector sanitario, en particular— constituye una muestra mAs de la introduccién paulatina de los principios econémicos en este Ambito, que se orientan hacia la racionalizaci6n de los procesos de eleccién en situaciones de escasez de recursos. Existen cuatro téenicas principales de evaluacién econémica que examinan tanto los. costes como las consecuencias de las intervenciones sanitarias y que serén tratadas en profundidad en el tema siguiente: » Anilisis coste-beneficio Analisis eoste-efectividad Andlisis coste-utilidad Anilisis de minimizacién de costes Para la Asociacién de Economia de la Salud (2008), la evaluacién econémica es un andlisis comparativo de opciones alternativas atendiendo a los costes y sus consecuencias, cuyo objeto es ayudar al decisor a asignar recursos del modo més eficiente posible. La eficiencia se considera como la maximizacion de las ganancias en salud dados los recursos limitados que tenemos a nuestro aleance. El objetivo perseguido, pues, es maximizar el bienestar que generan los resultados de las intervenciones o programas sanitarios en el marco de una restriccién presupuestaria. En otras palabras, distribuir 6ptimamente los recursos disponibles entre un conjunto de programas, tecnologias 0 intervenciones sani Alo largo de este tema y el siguiente, y en la linea de los trabajos que se publican sobre evaluacién econémica, se entenderd como «tecnologia» o «intervencién sanitariay sanitaria en sentido amplio. Es decir, una tecnologia o intervenci6n sanitaria es cualquier método utilizado para promocionar la salud, prevenir, tratar enfermedades y mejorar la rehabilitacién 0 los cuidados sanitarios a largo plazo. Los términos «tecnologia» o cintervencién sanitaria» en este contexto no se refieren solamente a nuevos medicamentos o piezas de equipos sanitarios sofisticados, sino que incluye ademas intervenciones, organizacién de la atencién sanitaria y programas de cribado. Siguiendo a Fuchs (Fuchs, 1974), podemos decir que «no podemos disponer de toda la asistencia sanitaria que deseariamos. “Asistencia de la més alta calidad para todos” esEvaluacién Feonomica una fantasia, Tenemos que elegir». Drummond (Drummond, 2001), autor de obligada lectura en este campo, también llama la atencién sobre esta necesidad de eleccién. El marco que se tiene que considerar, cuando se habla de evaluacién econémica, es que los recursos son escasos en relacién a las necesidades y que estos recursos tienen o pueden tener usos alternativos. Por lo tanto, asignar recursos a una actividad determinada implica un coste de oportunidad de no poder utilizar esos reeursos para otras actividades con un potencial beneficio sanitario. Podriamos esquematizar el marco basico de la evaluacién econémica (IMS Health EOR), en los siguientes cuadros: Evaluacién econémica Necesidades J Recursos disponibles Eleccién en base al balance RESULTADOS / RECURSOS Figura 3, Evaluacion econdmica, Fuente: IMS Esquema de evaluacién econdémica conte, ConseenenisA Figura 4. Esquema de evaluacién econémica, Fuente: Adaptado de Drummond y otros Las decisiones sobre la puesta en marcha de tecnologias sanitarias deben basarse en los supuestos de eficacia, efectividad y seguridad clinicas sobre los que profundizaré—, pero ademiés en la eficiencia, que combina informacién sobre costes y beneficios de las intervenciones. De esta forma, se asegura que lleguen al paciente intervenciones que haEvaluacién Beonémica mostrado ser beneficiosas tanto en ensayos clinicos como en la préctica clinica habitual, y que ademés suponen hacer un buen uso de los recursos sanitarios. La evaluacién econémica permite tener en cuenta de una forma simulténea diversos tipos de resultados: » Clinicos y epidemiolégicos » Econémicos » Resultados del paciente Aporta un punto de vista adicional a la decisién sobre la implementacién de tecnologias, programas o intervenciones sanitarias. Al centrarse en Ta consideracién conjunta de costes y resultados de las intervenciones sanitarias completa otros aspectos a tener en cuenta (equidad, suficiencia de recursos, seguridad de los tratamientos...) Utilizaci6n de la evaluacién econémica en la toma de decisiones Entre las distintas formas en las que la evaluaci6n econémica puede apoyar las de de politica sanitaria, destacan (Asociacién de economia de la Salud, 2008): » Permite determinar si la efectividad adicional de una intervencién para la salud compensa los costes adicionales de la misma, en comparacién con el resto de alternativas. » Aborda cuestiones sobre acceso a la innovacién y asignacién de recursos. » Permite monitorizar y valorar innovaciones médicas mediante la evaluacién de tecnologias sanitarias o la monitorizacién de tecnologias emergentes. » Facilitaria el control y uso de nuevas tecnologias mediante la evaluacién de la utilizaci6n, financiacién y reembolso. » Aportarfa informacién sobre la implementaci6n de las intervenciones para la salud en la practica clinica. » Promoveria la investigacién de enfermedades raras y medicamentos éEs dtil en la préctica?, éla intervencién sanitaria hace més bien que mal a aquellas personas a las que se ofrece? Este tipo de evaluacién de la atencién sanitaria, que considera tanto la eficacia del servicio como su aceptacién por parte de aquellos a los que se ofrece, es la evaluacién de la efectividad. » éLlega a aquellos que lo necesitan?, éla intervencién sanitaria es accesible a todas las personas que podrian beneficiarse de él? La evaluacién de este tipo esté relacionada conla equidad. Las definiciones sobre los conceptos de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad son innumerables en la bibliografia. ‘Tomaremos como referencia prineipal las recomendaciones elaboradas por un grupo de expertos (Lépez, 2010), en el dmbito de la Sociedad Administracién Sanitaria (SESPAS). ispaiiola de Salud Péblica y La eficacia se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicacién de la tecnologia sanitaria en condiciones ideales, es decir, bajo circunstancias controladas, principalmente en el contexto de ensayos aleatorizados controlados, en los cuales seadministra la teenologt siguiendo un protocolo estricto en manos de personal elinico- investigador, y los pacientes normalmente han sido seleccionados de acuerdo con unos criterios restrictivos. Se refiere, pues, a la probabilidad de que un individuo o un colectivo obtenga la utilidad esperada o se beneficie de la aplicacién de un procedimiento técnica sanitaria realizada en condiciones ideales de actuacién. En términos teéricos podria formularse como la relacién —por cociente— entre los productos o los resultados obtenidos (en las mejores condiciones posibles) ylos objetivos pretendidos. Se determina fundamentalmente de forma experimental y su validez es universal, siempre y cuando no se modifiquen las condiciones de aplicacién de la intervencidn. Los resultados de la eficacia se miden en unidades fisicas o naturales. Estas unidades van desde medidas de resultados intermedios de cardcter clinico —milimetros de mercurio de presion arterial, miligramos por decilitro de tasa de colesterol en sangre—o mis genéricas casos detectados en un programa de cribaje—, hasta medidas de resultado final tales como muertes evitadas, afios de vida ganados, ete. Una de las limitaciones del andlisis de la eficacia es que expresa los resultados en condiciones 6ptimas o ideales y por lo tanto su generalizacién es cuestionable. Otra limitaci6n es que solo se comparan los efectos comunes de las alternativas, de modo que, cuando se detecten efectos que no son comunes, es preciso describirlos adicionalmente. Por ejemplo, supongamos que el farmaco antihipertensivo A disminuye Ja tensién arterial en mayor medida respecto al farmaco B, y la diferencia en mmLHg es clinicamente relevante y estadisticamente significativa, Este estudio de eficaci demostraria que el farmaco A es mas eficaz que el farmaco B. Pero imaginemos que el férmaco A produce hepatitis severa y el farmaco B produce cefalea leve. Aunque el férmaco A resulte més eficaz, que el farmaco B para disminuir la tension arterial, seria insensato recomendarlo. Por esta raz6n, se debe identificar y deseribir la probabilidad y magnitud de los efectos colaterales y afiadir es anilisis de eficaciaAl contrario, la efectividad se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicacién_ dela tecnologia en condiciones reales o habituales: por diferentes proveedores y aplicada a un grupo heterogéneo de pacientes menos informados, con menor adherencia al tratamiento, con un diagnéstico no siempre correcto y sujetos a comorbilidad y tratamientos no incluidos en el ensayo original. Se refiere a la probabilidad de que un individuo o colectivo se beneficie de la aplicacion de un procedimiento técnica en circunstancias ordinarias, midiendo el grado en el que una determinada intervencién logra, de hecho, lo que pretende conseguir. En teoria, puede definirse como la relacién —por cociente— entre los productos o los resultados obtenidos (en circunstancias reales o habituales) y los objetivos pretendidos. Las medidas de efectividad no son tan universales como las de eficacia, sino que su generalizacién depende, en cierto grado, de la poblacién a la que se aplica y de las condiciones de su aplicacién. Como contrapartida, las medidas de efectividad pueden ser mucho més relevantes que las de eficacia al medir la utilidad de una tecnologia en condiciones reales. La via ordinaria para su obtencién es la observacién de los efectos en la poblacién general de la intervencién estudiada. Es evidente que la diferencia entre eficacia y efectividad va a depender de forma directa de la diferencia que exista entre las condiciones ideales y las reales. Y no todo el alejamiento es achacable a la prictica médica. Para algunos, puede definirse la calidad dela atencién médica como el componente que diferencia entre eficacia y efectividad que puede atribuirse a los médicos, habida cuenta del entorno en que trabajan (Ortin-Rubio y Rodriguez, 1990). Por ejemplo, la eficacia del tratamiento de la tuberculosis puede ser del 95% si se curan 95 de cada 100 pacientes tuberculosos que siguen correctamente este tratamiento. s0s, se les prescribe el Pero si en una poblacién solo se diagnostica al 15% de los tratamiento correctamente, pero tan solo el 30% tiene una cumplimentacién correcta, la efectividad de la poliquimioterapia antituberculosa, en estas condiciones disminuird al 4.3% (0.95 X 0.15 x 0.30 = 0.043), es decir, solo el 4.3% de los enfermos de tuberculosisEn otra poblacién en la que exista un programa de deteccién de casos nuevos de tuberculosis y se Hegue a diagnosticar hasta el 50% de los casos reales, suponiendo que el cumplimiento del tratamiento sea igual que en la poblacién anterior, la efectividad resultante serfa del 14.25% (0,95 x 0,50 x 0,30 1425) La eficiencia relaciona los beneficios medidos por la efectividad con los costes que supone obtenerlos. La eficiencia se refiere, por lo tanto, a los efectos o resultados de una intervencién en relacién a los recursos empleados. La eficiencia se considera como la maximizacién de las ganancias en salud dados los recursos limitados que tenemos a nuestro alcance. En el Ambito sanitario, se es eficiente cuando se logra el maximo nivel de salud a partir de unos recursos dados. También se es eficiente cuando, comparando diversas opciones que producen el mismo resultado, se elige la menos costosa. Asf pues, y en la acepeién de Drummond, cuando hablamos de evaluacién dela eficiencia, estamos hablando de evaluacién econémica, ya que estaremos ante un analisis comparativo de opciones alternativas atendiendo a los costes y sus consecuencias. Como se verd en el tema siguiente, existen diversas alternativas de andlisis para determinar la eficiencia, a saber, andlisis coste-efectividad, coste utilidad y coste-beneficio, a las cuales se pueden afladir el andlisis de minimizacién de costes. Podemos esquematizar estos tres. conceptos fundamental Eficacia Pee Perrier tnt a ee Efectividad ee Wide Ce eed Figura 6. Conceptos fundamentales. Fuente: IMSConcepto Pregunta ala que pretende responder Método de estudio Eficacia Puede funcionar? Ensayo clinico Efectividad janciona? Ensayo clinico pragmatico Eficiencia | ¢Compensa econémicamente? Evalacion econémica ‘Tabla 2. Interrelaci6n entre eficacia, efectividad y eficiencia. Fuente: Sacristén y otros Para que una intervencién pueda ser eficiente, es importante en primer lugar que tal intervencién haya demostrado ser eficaz y, después, efectiva. La eficiencia es el final de esta cadena y se consigue utilizando solo opciones efectivas y, ademés, haciéndolo de forma adecuada. Por lo tanto, primero hay que asegurar que las intervenciones sanitarias cuya eficiencia se evaliie sean beneficiosas para los pacientes segiin los ensayos clinicos efectuados anteriormente y, al mismo tiempo, que todas ellas. presenten una relacién beneficio-riesgo favorable. Ademés, hay que cerciorarsé de que se utilizan las opciones que funcionan mejor en la practica clinica y que se emplean de forma adecuada en los pacientes adecuados. No siempre una intervencién sanitaria que hha demostrado ser eficaz resulta ser efecti cuando se utiliza en una poblacién conereta. Los ensayos elinicos utilizan criterios muy estrictos, por lo que se cuestiona muchas veces Ja validez externa de estos estudios. Eon eer E32 C5 Figura 7. Eficiencia e ineficiencia. Fuente: IMS La eficiencia es la medida del resultado obtenido por una intervencién en un problema de salud concreto para un consumo determinado de recursos, es decir, mide la razon existente entre efectividad y coste.Evaluacién Eeonémica La equidad es el prineipio normativo de la economia de la salud que equivale al sentido de justicia natural y euyo objetivo en el ambito sanitario es la provisién igualitaria de servicios para toda la poblacién. Responde a la pregunta: ées accesible, de igual grado o cn igual forma, esta intervencién a todas las personas que podrian beneficiarse de ella? La equidad esta vinculada al acceso a los mismos servicios sanitarios, con independencia de distintas variables que puedan interferir como el sexo, la edad, la condicién social 0 lugar de residencia. El concepto més relacionado con la equidad es la igualdad en el acceso o la accesibilidad a los servicios sanitarios. La equidad es un concepto moral y politico y, en consecuencia, no existe un criterio tinico de equidad, que en realidad es el reflejo de una cultura y de los principios con que se organiza una sociedad. Lo que parece claro es que deberia exigirse a todas las actividades desarrolladas con recursos piiblicos. En el Ambito sanitario, existen referencias normativas a la equidad. En Espaiia, la Ley General de Sanidad (Ley 14/86, de 25 de abril) sefiala en su articulo 3, como prineipio general, que la asistencia sanitaria ptiblica se extender a toda la poblacién espafiola y que el acceso y las prestaciones sanitarias se realizaran en condiciones de igualdad efectiva. Posteriormente, la Ley de Cohesién y Calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003, de 28 de mayo) establece que debe asegurarse a los ciudadanos el derecho ala proteccién de la salud, con el objetivo comin de garantizar la equidad, la calidad y la participacién social en el Sistema Nacional de Salud. Ley se refiere a la equidad en la linea de desarrollo del principio constitucional de igualdad, que debe garantizar el acceso a las prestaciones y, deesta manera, el derecho a la proteccién de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y posibilite la libre circulacién de todos los ciudadanos. Deben existir, segiin esta norma, condiciones de igualdad efectiva en el acceso, independientemente del lugar de residencia. El término equidad se entiende como igualdad guiada por un principio de justicia social. Por tanto, al hacer referencia a la justicia social, se trata de una cuestién normativa cuya definicién y acotamiento compete principalmente a los decisores sanitarios, en representacién de los intereses sociales (Lopez, 2010)Siguiendo las recomendaciones de la SESPAS, antes mencionadas, debe sefialarse que las evaluaciones econémicas se centran principalmente en el andlisis de la eficiencia. Es decir, suponiendo que partimos de un presupuesto dado, aleanzar la mayor ganancia posible en unidades de salud, o bien valorar si es socialmente eficiente un incremento en los recursos para dar entrada a una nueva innovacién o ampliar la indieacién de una tecnologfa ya conocida. Ello se realiza sin entrar en consideraciones sobre como se distribuye dicha ganancia. En el caso de la evaluacién econémica, el caso de referencia debe ser el de igualdad en la valoracién de los resultados. Es decir, aquél en que la norma de equidad implicita en el anilisis reside en que un AVAC adicional, por ejemplo, debe recibir el mismo peso que cualquier otro AVAC, sin entrar a considerar las caracteristicas de los individuos que reciben el beneficio de salud (un AVAC es un AVAC), lo cual levarfa al principio de maximizar el resultado sobre la salud a partir de los recursos disponibles. La perspectiva de equidad que se adopta en las guias de evaluacién econémica de tecnologias sanitarias (Sacristan et. al, 2004) es el de justicia en la distribucin de recursos entre los diferentes individuos o grupos. En términos prdcticos, esto significa que el valor de las vidas o afios de vida que incidan sobre una evaluacién dada son asumidos que son iguales independientemente de la edad, género, estatus econdmico, ele... del individuo o grupo de pacientes que componen el objetivo de la poblacién de la evaluacién, En ocasiones, es particularmente importante aclarar el concepto de equidad; especialmente en las situaciones donde la evaluacién econémica se realiza a través de un ensayo cl ico, donde, por definicién, dados los criterios de inclusion y exclusién, se compromete cl principio de equidad en un cierto grado. Asi, se sefiala que los distintos tipos de andlisis econémicos y técnicas analiticas ya contienen asuneiones de equidad, por lo que es importante comprenderlas y resaltarlas en el estudio. Por ejemplo, una evaluacién econémica que utiliza el coste por vida salvada contiene el supuesto de equidad de que todas las vidas salvadas se consideran iguales con independencia de la edad, de la comorbilidad o de otras circunstancias del individuo. Asimismo, una evaluacién econémica que utiliza el coste por afio ganado considera que todos los afios de vida ganados son iguales, con independencia de las circunstancias. Una evaluacién econémica contiene el supuesto inicial de que un AVAC ganado equivalente, independientemente de quién lo gana. Es. decir, es igual de preferible afiadir un AVAC prolongando la vida de un individuo de 80 aiios que de un individuo de go afios.ficado entre En los servicios de salud existe un conflicto suficientemente ident eficiencia y equidad (Osteba, 1999). Pocas personas se atreverian a manifestarse en contra de la equidad, pero conviene destacar que la reduccién de desigualdades podria tener un precio en abandonar otros beneficios. Existen circunstancias que podrian facilitar el acceso poniendo en oposicién a la eficiencia con la equidad. Esta contradieci6n se aprecia en casos de insularidad o para ciudadanos que habitan en reas lejanas o mal comunicadas. Proporcionar igual acceso a los habitantes que habitan en reas remotas que a los que los de una gran ciudad supone un alto coste, que se traduce en una menor eficiencia. La eleccién dependerd del aspecto més desajustado y de la prioridad social. Cochrane también relaciona de alguna manera la eficiencia y la equidad: «Se deberia dar prioridad a encontrar qué tratamientos son eficaces, y después asegurar que esos tratamientos sean administrados de manera eficiente a todos los que Jos necesitan», En otras gufas (Organizacién Panamericana de la Salud OMS, 2007), se sefiala que equidad hace referencia a justicia. La preocupacién no es tinicamente cuanto se produce a qué costo, sino también cémo se distribuyen estos costes y beneficios de modo que se pueda apreciar si lo que se esta haciendo reduce o no las desigualdades. La opcién eficiente no siempre es la mas equitativa, porque las intervenciones que benefician a los grupos marginados pueden no ser tan efectivas o pueden ser més costosas para implementar. Como cierre del tema, reproducimos una parte del Informe del Consejo Asesor de Sanidad (Consejo Asesor de Sanidad, 2013) sobre la sostenibilidad del SNS, que pone de manifiesto la necesidad de profundizar en Ia utilizacion de la evaluacién.Evaluacién Beonomica “La toma de decisiones en la practica clinica esta usualmente basada en la evidencia cientifica, quien define la eficacia de una intervencién en condiciones ideales (usualmente ensayos clinicos). Sin embargo, los resultados de una intervencién terapéutica suclen ser diferentes cuando ésta se generaliza a la poblacin general de la préctica clinica real, lo que define el concepto de efectividad. Finalmente, el concepto de éficiencia define el valor de una intervencién considerando los menores inconvenientes yllos costos de la misma tanto para la persona como para el eonjunto social. La toma de decisiones en relacién con las intervenciones terapéuticas, empezando por la aprobacién y financiacion de nuevas terapias costosas, se basa exclusivamente en la cficacia demostrada en ensayos clinicos. En el momento actual, no estamos midiendo la efectividad de las terapias costosas, solo conocemos su eficacia. Dado el coste actual de muchos de los nuevos medieamentos, se hace imperioso el establecimiento de sistemas de evaluacién de la efectividad de dichos medicamentos, basandose en datos reales obtenidos prospectivamente>. 1.4. Referencias bibliograficas Abellén, J.M. y Llano, J. (2012). Un NICE espafiol, émisién imposible?. Economia y salud. Boletin informativo (AES), 73. Arrow, K. (1963). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review. Asociacién de economia de la Salud (2008). 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