Colitis indeterminada 1201

Cerca del 15% de las personas con enfermedad intestinal infla-

matoria tiene características clínicas y anatomopatológicas de
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Es posible que en estos
casos la endoscopia, la enema de bario y la biopsia no diferen-
cien un trastorno de otro. Las indicaciones quirúrgicas son las
mismas que en la colitis ulcerosa: resistencia al tratamiento,
complicaciones del tratamiento médico y riesgo o desarrollo de
una neoplasia maligna. En colitis indeterminada en un sujeto
que prefiere una operación con respeto del esfínter, el mejor

CAPÍTULO 29 Colon, recto y ano

procedimiento inicial puede ser una colectomía abdominal total
con ileostomía terminal. El examen anatomopatológico de la
totalidad del colon puede permitir, entonces, un diagnóstico más
exacto. Si este último sugiere colitis ulcerosa, puede efectuarse
un procedimiento de anastomosis anal con bolsa ileal. Si aún hay
dudas sobre el diagnóstico, la opción quirúrgica más segura es la
de terminar una proctectomía con ileostomía terminal (similar a
la colitis de Crohn). También puede considerarse la reconstruc-
ción anal con bolsa ileal, sin olvidar que la tasa de ineficacia de
la bolsa es de 15 a 20%.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para
describir la presencia de divertículos sintomáticos. La diverti-
culosis se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación.
Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con
divertículos. Casi todos los del colon son divertículos falsos en los
que se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa a través de
la pared del colon. Estos divertículos ocurren entre las tenias del
colon, en los puntos en que penetran los vasos principales en la
pared del colon (lo que tal vez cree un área de debilidad relativa en
el músculo colónico). Al parecer se trata de divertículos por pul-
sión que resultan de una presión intraluminal alta. La hemorragia
diverticular puede ser masiva, pero por lo general se detiene de
modo espontáneo. Los divertículos verdaderos, que comprenden
todas las capas de la pared del intestino, son raros y casi siempre
de origen congénito.
La diverticulosis es en extremo común en Estados Unidos y
Europa. Se estima que la mitad de la población mayor de 50 años
de edad tiene divertículos en el colon; el sigmoide es el sitio afec-
tado con más frecuencia (fig. 29-20). Se piensa que la diverticulosis
es un trastorno adquirido, pero aún no se comprende bien la causa.
La teoría más aceptada señala que la falta de fibra dietética pro-
duce un volumen más pequeño de heces que necesita una presión
intraluminal y tensión de la pared del colon altas para impulsarse.
La contracción crónica ocasiona, entonces, hipertrofia muscular y
divertículos por pulsión. Asimismo, se han propuesto como causas
la pérdida de la fuerza de tensión y la disminución de la elasticidad
de la pared intestinal con la edad. Si bien aún no se comprueba
ninguna de estas teorías, una dieta rica en fibra reduce la incidencia
de diverticulosis. Aunque es común esta afectación, casi todos los
casos son asintomáticos y sólo en una minoría de las personas con
este padecimiento surgen complicaciones.
Complicaciones inflamatorias
(diverticulitis)
La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección relacionadas
con un divertículo y se estima que ocurre en 10 a 25% de personas
con diverticulosis. La infección peridiverticular y pericólica resulta
de la perforación (macroscópica o microscópica) de un divertículo,
que origina contaminación, inflamación e infección. El tipo de
afectación es variable, desde diverticulitis leve, no complicada, que
Figura 29-20.  Diverticulosis del colon sigmoide en una enema de
bario. (Reproducida con autorización de Nivatvongs S, Becker ER:
Colon, rectum and anal canal, en James EC, Corry RJ, Perry JCF Jr.
[eds]: Basic Surgical Practice. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1987.
Copyright Elsevier.)
puede tratarse en la modalidad de paciente externo, hasta una per-
foración libre con peritonitis difusa que exige una laparotomía de
urgencia. La mayoría de los individuos presenta dolor en el abdo-
men del lado izquierdo con fiebre o sin ella y leucocitosis. Puede
haber una tumoración. Las radiografías simples ayudan a detectar
aire intraabdominal libre. El estudio de CT es muy útil para definir
inflamación pericólica, flemón o absceso. Están relativamente con-
traindicadas enemas de contraste, endoscopia, o ambas, debido al
riesgo de perforación. El diagnóstico diferencial incluye neoplasia
maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad intesti-
nal inflamatoria.
Diverticulitis sin complicaciones.  La diverticulitis sin com-
plicaciones se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cua-
drante inferior izquierdo. Los datos en la CT incluyen torcimiento
del tejido blando pericólico, engrosamiento de la pared del colon,
flemón, o todos ellos. Algunos sujetos con esta forma de diverti-
culitis responden al tratamiento como pacientes externos con anti-
bióticos orales de amplio espectro y una dieta con residuo bajo.
Los antibióticos deben continuarse siete a 10 días. Cerca del 10
al 20% de los pacientes con dolor más intenso, hipersensibilidad,
fiebre y leucocitosis deben tratarse como internos, con antibióticos
parenterales y reposo intestinal. Casi todos los enfermos mejoran
en el transcurso de 48 a 72 h. La falta de mejoría puede sugerir
la formación de un absceso. La CT es en extremo útil en estos
casos y muchos abscesos pericólicos pueden drenarse de manera
percutánea (véase más adelante). El deterioro del estado clínico,
el desarrollo de peritonitis, o ambas cosas, son indicaciones para
laparotomía.
La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complica-
ciones se recupera sin medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre
más episodios.49 Desde hace mucho se cree que el riesgo de com-

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1202 plicaciones aumenta con la enfermedad recurrente. Por esta razón,
a menudo se recomienda la colectomía sigmoidea programada
después del segundo episodio de diverticulitis, sobre todo si el
paciente ha ameritado hospitalización. La resección a menudo se
recomienda después del primer episodio en pacientes muy jóvenes
y con frecuencia se recomienda después del primer episodio de
diverticulitis complicada. En los últimos años se han cuestionado
estos lineamientos generales y los estudios más recientes sugieren
que el riesgo de complicaciones o la necesidad de resección urgente
no aumentan con la enfermedad recurrente.49,50
Muchos cirujanos no recomiendan en la actualidad la colec-
PARTE II
tomía, ni siquiera después de dos episodios documentados de
diverticulitis, si el paciente se encuentra del todo asintomático y
se descartó el carcinoma por colonoscopia. Todavía suele reco-
mendarse la colectomía para los enfermos inmunodeprimidos
después de un solo episodio de diverticulitis documentada. Deben
considerarse enfermedades médicas concomitantes cuando se
Consideraciones específicas
valora a un enfermo para la resección programada, y los riesgos
de enfermedad recurrente deben sopesarse contra los riesgos de la
operación. Como el carcinoma colónico puede manifestarse de
forma idéntica a la diverticulitis (complicada o no complicada),
todos los pacientes deben valorarse en busca de neoplasia maligna
después de la resolución del episodio agudo. Se recomienda la
colonoscopia cuatro a seis semanas después de la recuperación.
La imposibilidad de descartar la neoplasia maligna es otra indica-
ción para la resección.
En casos específicos, el procedimiento de elección es una
resección del sigmoide con anastomosis primaria. La resección
siempre debe extenderse de forma distal hasta el recto porque
hay un gran riesgo de recurrencias si se conserva un segmento
de colon sigmoide. La extensión proximal de la resección debe
abarcar todo el intestino engrosado o inflamado; empero, no es
necesario resecar todos los divertículos. Se utiliza cada vez más la
laparoscopia para resección programada del sigmoide por enfer-
medad diverticular.
Diverticulitis complicada.  La diverticulitis complicada incluye
diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perfora-
ción libre) o fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Las fís-
tulas colovesical, colovaginal y coloentérica son secuelas a largo
A B
Figura 29-21.  A. CT que demuestra absceso pélvico por enfermedad diverticular perforada. B. Drenaje posterolateral guiado con CT del absceso
abdominal por una enfermedad diverticular perforada. (Ambas imágenes cortesía de Charles O. Finne, III, MD, Minneapolis, MN.)
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plazo de la diverticulitis complicada. Por lo general se utiliza el sis-
tema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad de la
diverticulitis complicada: la etapa I incluye inflamación del colon
con un absceso pericólico relacionado; la etapa II comprende infla-
mación del colon con absceso retroperitoneal o pélvico; la etapa III
se acompaña de peritonitis purulenta, y la etapa IV se vincula con
peritonitis fecal. El tratamiento depende del estado clínico total
del paciente y el grado de contaminación e infección peritoneales.
El mejor tratamiento para los abscesos más grandes es el drenaje
percutáneo guiado por CT (fig. 29-21) y antibióticos. Casi todos
estos sujetos ameritan al final resección, pero el drenaje percutáneo
puede permitir un procedimiento programado en una sola etapa y
evitar la necesidad de colectomía si después del drenaje se presenta
una recuperación completa.
Por lo regular es necesaria una laparotomía urgente cuando
un absceso es inaccesible al drenaje percutáneo, el paciente se dete-
riora o no mejora o si presenta aire libre intraabdominal o peritoni-
tis. En casi todos los casos debe intentarse resecar el segmento de
intestino afectado. Las personas con abscesos pericólicos o pélvi-
cos localizados y pequeños (etapas I y II de Hinchey) son elegibles
para resección del sigmoide con anastomosis primaria (operación
en una sola etapa). En enfermos con abscesos más grandes, con-
taminación peritoneal o peritonitis, el procedimiento más común
es una resección del sigmoide con colostomía terminal y bolsa
de Hartmann.45 Hay informes de buenos resultados después de la
colectomía sigmoidea, anastomosis primaria, con o sin lavado en
la mesa quirúrgica, y derivación proximal (ileostomía de asa). Esta
opción puede ser apropiada en pacientes estables y tiene la gran
ventaja de que la cirugía subsecuente para restablecer la continui-
dad intestinal es más simple que deshacer una bolsa de Hartmann.
La presencia de inflamación y flemón puede incrementar el riesgo
de daño ureteral durante el desplazamiento del colon sigmoide y es
muy útil colocar en el preoperatorio catéteres ureterales. En perso-
nas muy inestables, o en caso de una inflamación tan grave que la
resección perjudicaría a órganos adyacentes, se utilizan derivación
proximal y drenaje local. Por lo general se evita este método por
las tasas altas de morbilidad y mortalidad, además de la necesidad
de múltiples operaciones. En fecha más reciente, varios estudios
sugirieron que el lavado y drenaje laparoscópicos sin resección
intestinal pueden ser seguros y efectivos, incluso en presencia de
perforación. No obstante, esta estrategia es motivo de controversia
y necesitará más estudios prospectivos antes de poder recomen-
darla en la mayor parte de las circunstancias.
Aparecen síntomas obstructivos en cerca del 67% de los
pacientes que desarrollan diverticulitis aguda, y hay obstrucción
completa en 10%. Los enfermos con obstrucción incompleta
responden al tratamiento con líquidos, aspiración nasogástrica y
enemas con agua o Gastrografin de poco volumen. El alivio de la
obstrucción permite preparar la totalidad del intestino y realizar una
resección programada. Cuando hay síntomas de obstrucción está
contraindicada la preparación oral del intestino con gran volumen.
La obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento
médico exige una laparotomía. El procedimiento más seguro en
estos casos es la resección del sigmoide con colostomía terminal.
Sin embargo, pueden ser apropiadas colectomía y anastomosis
primaria, con lavado colónico transoperatorio o sin él (según sea
la extensión de la carga fecal en el colon proximal) y derivación
proximal si el sujeto se encuentra estable y el intestino proximal y
distal parece sano.
Casi 5% de los individuos con diverticulitis complicada
forma fístulas entre el colon y un órgano adyacente. Son más
comunes las fístulas colovesicales, seguidas de las colovaginales
y coloentéricas. Las fístulas colocutáneas son una complicación
rara de la diverticulitis. Dos pasos fundamentales de la valora-
ción de las fístulas son definir la anatomía de la fístula y excluir
otros diagnósticos. Son muy útiles las enemas con medio de con-
traste o los estudios de intestino delgado, o ambos, para definir el
trayecto de la fístula. El estudio de CT puede identificar abscesos o
tumoraciones adjuntas. El diagnóstico diferencial incluye neopla-
sia maligna, enfermedad de Crohn y fístulas inducidas por radia-
ción. Si bien pueden sospecharse enfermedad de Crohn y lesión
por radiación con base en el antecedente médico del paciente, se
necesita colonoscopia o sigmoidoscopia para descartar una neo-
plasia maligna. Además, en un paciente que recibió radioterapia
debe considerarse que una fístula es una recurrencia del cáncer en
tanto no se demuestre lo contrario. Una vez que se define la ana-
tomía de la fístula y se excluyen otros diagnósticos, el tratamiento
quirúrgico debe incluir resección del segmento enfermo del colon
afectado con diverticulitis (por lo general con anastomosis prima-
ria) y reparación simple del órgano dañado de manera secundaria.
La sospecha de carcinoma es indicación de resección en bloque
más amplia.
Hemorragia
La hemorragia de un divertículo se debe a erosión de la arteriola
peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La hemo-
rragia de tubo digestivo bajo más importante ocurre en pacientes
ancianos, en quienes son comunes diverticulosis y angiodisplasia.
En consecuencia, puede ser difícil identificar la fuente exacta de la
hemorragia; por fortuna, en 80% de los enfermos se detiene de ma­­
nera espontánea. El tratamiento clínico debe dirigirse a reanimar al
sujeto y localizar el sitio hemorrágico, como se ha descrito para una
hemorragia de tubo digestivo bajo. En ocasiones se identifica en la
colonoscopia un divertículo hemorrágico que a continuación puede
tratarse con una inyección de epinefrina o cauterio. En estos casos, la
angiografía puede ser diagnóstica y terapéutica. En los casos excep-
cionales en que persiste o recurre la hemorragia diverticular tal vez se
necesite laparotomía y colectomía segmentarias.
Divertículo gigante del colon
Los divertículos colónicos gigantes son en extremo raros. Casi
todos aparecen en el lado antimesentérico del colon sigmoide. Los
pacientes pueden estar asintomáticos o presentar molestias abdomi-
nales vagas, como dolor, náusea o estreñimiento. Las radiografías
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simples pueden sugerir el diagnóstico. La enema de bario es casi 1203
siempre diagnóstica. Las complicaciones de un divertículo gigante
incluyen perforación, obstrucción y vólvulo. Se recomienda resecar
el colon afectado y el divertículo.
Divertículos del lado derecho
El ciego y el colon ascendente rara vez se afectan por diverticulo-
sis. Es todavía más raro un divertículo solitario verdadero, que
contiene todas las capas de la pared del intestino y se piensa que es
de origen congénito. Los divertículos del lado derecho ocurren con
CAPÍTULO 29 Colon, recto y ano
mayor frecuencia en pacientes más jóvenes que los divertículos
del lado izquierdo y son más comunes en personas de ascendencia
asiática que en otras poblaciones. Casi todos los individuos con
divertículos del lado derecho carecen de síntomas. Sin embargo,
algunas veces se observa diverticulitis. Como los enfermos son
jóvenes y presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, suele
pensarse en apendicitis aguda y sólo cuando el paciente se encuen-
tra en el quirófano se establece el diagnóstico de diverticulitis del
lado derecho. En casos de un divertículo grande aislado, con infla-
mación mínima, puede practicarse una diverticulectomía, pero en
tales casos la operación de elección es una resección ileocecal. Es
infrecuente una hemorragia y debe tratarse de la misma forma que
la hemorragia de un divertículo del lado izquierdo.
ADENOCARCINOMA Y PÓLIPOS
Incidencia
El carcinoma colorrectal es la neoplasia maligna más común del
tubo digestivo. Cada año se diagnostican en Estados Unidos más
de 140 000 casos nuevos y mueren más de 50 000 pacientes de esta
enfermedad, lo que lo establece como el tercer cáncer más letal en
ese país.51
La incidencia es similar en varones y mujeres, y ha perma-
necido bastante constante en los últimos 20 años. Sin embargo,
la adopción generalizada de los programas de detección nacional
actuales está disminuyendo cada vez más la incidencia de esta
enfermedad frecuente y letal. Se cree que la detección oportuna y
las mejoras en la atención médica y quirúrgica explican el descenso
de la mortalidad del cáncer colorrectal observada en años recientes.
Epidemiología (factores de riesgo)
Es esencial identificar los factores de riesgo de cáncer colorrectal
para establecer programas de detección y vigilancia en poblaciones
seleccionadas de forma apropiada.
Envejecimiento.  El envejecimiento es el factor de riesgo predo-
minante del cáncer colorrectal, con un incremento constante de la
incidencia después de los 50 años. Más del 90% de los casos se
diagnostica en personas mayores de esta edad. Éste es el razona-
miento para iniciar pruebas de detección en pacientes asintomáticos
con riesgo promedio de cáncer colorrectal a partir de esta edad.
Sin embargo, dicha afectación puede presentarse en personas de
cualquier edad, de tal manera que cuando aparecen síntomas como
el cambio notorio de las defecaciones, hemorragia rectal, melena,
anemia inexplicable o pérdida de peso es indispensable una valo-
ración amplia.
Factores de riesgo hereditarios.  Cerca del 80% de los cán-
ceres colorrectales ocurre en forma esporádica, en tanto que 20%
se origina en sujetos con antecedente familiar conocido de cán-
cer colorrectal. Los adelantos del conocimiento de estos trastor-
nos familiares suscitaron el interés en el diagnóstico temprano
mediante pruebas genéticas. Debido a las consideraciones médicas,
legales y éticas relacionadas con este tipo de estudios, a todos los