a - MaIncot Operaciones abdominales hy LJ , 3 a | |Manco, Of eancimnts PERrann as A460, Tome verso. fay, B65. Repacoucips cow RUGS NTES 2 2022 33 Seen. Ae Coledocolitiasis y colangitis David W. McFadden m= Ankesh Nigam tamiento expecifico a cada sittacion clinica individual ‘de manera que se ogre la mis alta probuabilidad de éxito. En este capitulo los autores esperan brindar al lector una micjor comprensiin de lox métodos disponibles para el diggnésticn ¥ wat le cileulos del colédoco yl cor langitis, de manera que pueda crear planes de tratamiento expen par el paciete yc = COLEDOCOLITIASIS CCLASIFICACION Y EPIDEMIOLOGIA Los caleulos biliares, una entidad frecuente en las socie= lex se encuentran en alrededor de 15% ienses, dan. por resultado 700 000 eo al aio. E tunidenses, de La au de casi 3000 mala salud en Est fermedlad he} sss bine es nes de délares (1.3% de los costos de Unidos) en comps ‘roca y a cevonis (1600 mi ia (800 millones de ‘de dilares). En 10 s¢ han oliervado luce por cileulos originados en la vesieu- {a hilar que migran a wavés del conducto cistico, Estos lealosserundanos de conduc babar son de colesterol en 75% de los pacientes, y de pigmento negro en 25%. Los CGileulos de colesteral ve forman en presencia de satura ‘con de colesterol, estas biliary fe factores conducts relacionados con livasis nnutricién, obesidad, pérdida te peso y actividad Fisica. Los dos con los cilculos biliares ‘oindio nento negro americano.! La formacién de cieslon de pi se relaciona con tastornos he ary bacterias. De hecho, los de pigmento pardo, Ia al parecer es el evento inicial que Meva & Caleulos:! Adems, mediante tieroscopia electrinica se hhan encontrado hacterias en los cielo de pig do, no asi ent lon de pig Lin cileilos de con sducto bia prin is frecwentes en poblaciones asiiticas,y a menudo se relacionan com ello ilvahepa tos primaros en es ahe- ode calcio y min hos pigmentados de conelicto bil «os, La patogenia de esto ealeulonintraepsu(Boe secon vesculA Btu Yemen aes infeccién biliar; estasisbilir: dietas con unc tenido bajo de proteina y alto de grasa, y malnutriion, ai como infecciones patasitarias. Sin embargo. la partic! pacién te Awan fumbricoides y Clonomrhus snes mmacidn de cileulos intrahepaticos es controvertida Ait {que estos paristos se encuentran en muchas éreas ex _rifica, los céleulos intrahepticos primar Drincipalmente en el sureste de Asia, Por ende. adewis de las infecciones parasitarias, otros Factores deben part cipar en la formacién de estos cilelos.! PRESENTACION CLINICA Y EVOLUCION NATURAL Durante ta evaluacidn de pacientes con sexpecha tl biliar se pueden encontrar de maneraineidental citewlos de ‘conducto biliar asintomsticos. De heeho, 5% de los célew- los del colédoce que se encuentran durante intervenci6n, ‘quinirgiea pueden no soxpecharse en los datos preapera toriasy se descubren solo en la evahacin traoperatoria del arbo! biliar. En tun estudio de autopsia de 615 pacien- {es mayores de 60 arios, en 1% se hallaron calculos en el cconducto bilan Los pacientes con coledocolitiais pue- den presentat tin biliar, obstruceién de conducto blir, irrubinuria (u orina color té), prurito, heces acélcas € fctericia. Sin embargo, la obstruccién biliar por lo gene- rales incompleta, Puede haber niiusea y wmito con dolor imermitente © constante en el epigastrio o ef cuadrante superior derecho.” La evolucién clinica puede estar com- plicada por pancreatitisaguda por cileulo biliar, cokangits (© rara vez por absceso hepitico. Los pacientes infectadlos pueden presentar dolor de espalda, fiebre, hipotensin y cambios del estado mental Los calewlos del colédoco estan cubiertos por una bio- pelicula de bacterias quiescentes adherentes en una envok tura hermética. Cuando los caleulos causin abstruceién de los conductos, las citocinas iberadas por las células epi- teliales actvan a estas bacterias hacia formas plancténicas y virulentas.' En consecuencia, la obstruccion de condue- to biliar secundaria a cileulos a menudo se acompavia de sepsis bacteriana originada por activacin de la biopelict Ia bacteriana en estos cilculos. La sepsis es mucho menos probable en el contexto de obstruccién maligna sin cole- docolitiasis Aunque la mayor parte de los caleulos pasar espontix neamente hacia el duodeno en unas horas, la obstruccién billar prolongaela puede evar a cirrosis biliar ehipertensiGnt portal. El tiempo promedio para que la coledocolitiasis dé pile a cirrenisbilar es de unos cinco afios, dependiendo de ta extension de la obstruccién.! Sin embargo, incluso co cirrosis, la obstruccién se debe liberar porque quiza sea posible cierta regresiin de ki hipertensién portal y de la Cirrosis bilar secundaria. El examen fisico de pacientes con coledocolitiass pue- de ser normal o revelarictericia,jetericia de la eslerétiea « hipersensibilidad abdominal sobre el cuadrante superi derecho sin signos peritoneales. En etapas tempranas de la evolucion, e] examen fisico puede no diferir mucho del dle pacientes can colecistiis. La hipersensibiidad intewes puede orientar hacia a por cileulo bles Fes, en tanto que La fiebre, Le hipotensidn y be corti eden sugerircolangitis® Las pruchas de sangre p has en 70a 40%; de tos pacientes a in nas, casi siempre hay aummente de La fosfatane uglutarnil transpeptidasa.” Bl incren Fipass puede sugerie pancreatitis into del recuento leucacitiew is aguela relacioniars ‘evaluacion de labora rondueto biliar puede y esto no debe dis tuna evaluacién adicional cuando se sospechan cleule el conduct? EVALUACION Y MANEJO {La eraluacidn y el tratamiento de la coledocolitasis se 4 ‘cuten mejor al considerar las tes circunstaneias en las les se observa alos pacientes que puieden tener cilculos conducto biliar: antes de la colecistectoméa, durante esta tiempo después de la misma, Preoperatorio EH dingnéstic de coledocottss no se puede hacer con base et el itertoyatorio, el examen fo on dts se Iaburtovio lo demas menudo esdifelderencar Entre sintomas de ede de conduct bila y esleson dela vesteula bila Edad ananeada, antecedent dee bye, clang ypancreats son factnes de rea Gilealos de condacto, en tanto que los aumento de I Inrrubina série, aypartato aminotransferase alealina son factores predictivos positivos independien- La ultrasonografia transcutinea ha sido el método tradi- «ional de evaluacion de enfermedad biliar. Es muy exicta para ider cileulos Se han informado sen- sibilidades y especificidades de 18 a 100% y 64a 100% respectivames ‘embargo. la capacidad de la wltraso- nografia transcutanvea para establecer el diagndstica de eo- Jedocolitiasis es silo de 50%, yvaria de 30 90%." Gross y colegas evaluaron de manera prospectiva la participa: idm de fa ultrasonograffa como prucha de deteccién para cileulos de conducto biliat."! Los pacientes que estuvieron dlispuestos a que se les practicara colangiopancrestogrs fia retrograda endoseépica (ERCP) fueron examinaclos mediante ultrasonografia del cuadrante superior derecho para valorar el tamario de los conductos intrahepaticas ¥ cextrahepsticos y en busca de a presencia o ausencia decaeulos de conduct bilia: Los datos se compararon com ERCP. colangiografia transhepatiea pereutinea miento quirirgico, Nose encontré que la ultras fuera exacta en el diagnostico (xensbilidad de exclusion (valor de estudio negative de 7 colitis Entretanto, Cast y ces extn oy tamao de fon cAleion de la wesc bila para pre tia." Se analizaron fos dation sana de cotede- a iid etn de ultrawonogeafia de 90 pacientes conse se efectud colecistectomia. lap Avdieron en dos grupos: gy poquetios de la vesula 5mm). ecipica. Los pacientes se los con rwiiples ie ‘yaquellos solamente con célculos gran confim ‘de fon pacientes. Adem, lap queios de tamano variado representé an factor de riesgo para cileulos de conducto biliar asintomaticossinerénicos omparacién con cileulos grandes solamente ‘que la ultras Pponitive de 69%, ¥ new cen Ia imtervencién quirirgica en ilies edteulos pe ). En fia tiene valor predicts para coledocolitiads en pci leulos ele conducto bili! Esto se cor ates con sospecha de « pars con ppruchas de funeion hepatica ¥.95%, respectivamente. Por otro lado, ea as de funcion hepatica al on valotes predictivos de 68 do se compa ada, 0 con nledoc (7mm) se describio com tico de coledacolittais. Sin embargo, vale la pena hacer notar {que en casi la mitad de los pacientes con cilcwlos en el no reveha conductos dilatados, cevdencia ultrasonogeitiea de dilaacién del el mejor factor pr colédoco la ultrasonograll de modo que ditatacion mula no es lo m ‘da de edlculos en un conductobiliar.! ide predecir la presencia de cileulos de con jera mis exacta, varios investigadores ide riesgo elinicos, Con el fi ducto biliar de n hhan usado la combinacién de factore de laboratorio y ultrasonograticos.""!7 En un estudio, el analisis de regresion logistica multivariante revel6 que uando se encontraba colédeco con eileulos en la ultrae Sonografia, en -combinacién con colangitis y say bilirrubina, la probabi dle aspartate transami presencia de cileulos en un conducio biliar en Ei torlos estos actores estabarsausentes, la posbildadl di colelitasis era coledocolitisis sinersniea en pacientes co TLamentablemente, muchos pacientes presen: de silo i de estos datos. y la prediecidn de clleulos ase en estos criterios se dficula, ia depende en conducto biliar Ademis, la sensiilidad de la ultrasonogr 4 por gas intestinal, lo cual pate lel 04 hace que los datos sean inconsistentes,!* Tin 1968, la ERCP fie introducida como un recurso diag para ayudar en el manejo de enfermedades bia res pancredtias." Cince anos mas tarde, con la ereacién de la estimerotomia enddoscopica. la ERCP se transformé fen una modalidad terapentica Hos, en Estados Unidos 000 esiterotonnias bili 1 aio we efectian nas de loscipcas, Cam excep a, la ERCP oe ha considera dur para cl establecimiento de cilealon del coléd 1982, Frey y na conocer la expecificidad sensiildad de la ERCP. La ERCP fue daton en la exph {ue ten sensibilitad de exactitude 96%, Resulta interesante quc et interval em pequef ad de la vesicula biliar al canducto comin Debido a que los ek ° peaefio pean facili dl concucte comin al duodeno, evan rvalo entre la ERCP y ta operacion, mayor es bt m las. mejarfas de sec lin posbilidad de datos disc Ta téenieay un mejor equipe radiogriico, la ERCP ha me jorade con el tempo. Junto con la eapacdad para diagnosticar caleu conduct bila, la ERCP tiene la ventaja de ofrecer opcio n terapéutiea en et misme marco del nes de interven diagndstico (figs. 861 y 332). Esto es, luego ee identiticar Jos cileulos en el conducto bila, la esfinterotomia endor cOpica y ke extraccion de ealeulos se pueden realizar al mpo. Si ne se encuentran low calculos, se price bills para hacer prucbas en busca ele microitia snd es adecuadlo en clinica! La extracciin de eeulos por ERCP ex exitosa en 80 4 90% de lo casos usando técnicas de esfinterotomia y catéter con globo o recuperacion de 292 14 adicion de litotipe idttieas, de les aumenta et cileulos con cesto de Dormia. ‘electro ser 0 extracorporales para eAlelos grat indice de éxito a mas de 95% gee 94.7096 secon vescunmanrcomouctes Fgura 33-2. 90° yoo ls La eyfintertomia supone divisin de la papila ylos mise Jos det esfinter para ampliat la terminacion distal del eo ledoco con el uso de un exfimerstomo, dispositive que cconsiste en un ceatéter de teflén cou alambre de cauterio punta, La longitud de la parte intradaode- Ta extension del corte. La esfinter> expuesto en del coledoco plasta con globo es un cesfinter para esfinterotomia: seu ‘en la cual se conserva el tun globo hielrost de alta presin de 6 u Simm de diimetre para dilatar la pa pila. Un inconveniente de la esinteroplastia es ellimitado ‘amano de la abertura papilar creada en comparacién com Ia esfinterotomfa, Se han informadl indices de fracaso de 22% para la extraceidn de cilculos con dilatacién con glo- bo y la necesidad de litowripsia mecanica en 81% 2 Ade- més, la esfinteroplistia se ha relacionado con un indice de pancreatitis 19 seces mayor que el vinculado con ex do, en im estudio reciente en el sfinterotomia se encontrs que rave « tuno de 63 pacientes, exitosa del ealeulo ter se ha dividido, casi torlos los usando una cesta de Dormia eaileulos se pueden elimi © un eatéter con globo. L traccidn que el g para caleulos de mayor tama msecutencia se reeomienda 1 © Lem), Ebeatéter eon iglobo cluye fa lus del cond de Ta ine » biliar desp extraer caletlos peque Yy por lo tanto es ‘I peq fiosy arenilla, El eatéter también se puede invertar sobre tun alambre guia, lo cual lo hace dil para eiteulos de conducto intrahe + situaciones que pueden di ho del ealetto de mas dl ion del edlelo pro mal ta estre maliples que estan impactados. Las metodo mes incluyen ti a electrabidrautic ps Tiotripsia extracorporal can onda de cheque, fr uusaba monooetaina y éter butil metic to biliar median las en T. La pret Jos altos indices dle com + resultados deficientes y la dificult realizar la disolucidn. La hiotripsia mecca es eh onc medio de user mas fre, a fragmentar ee hay gran disc lox grandes uerte para atrapar el ele) -iona el eileulo ¢ medi on primero a 1982, y desele entonces has quedado dispo nuchas variaciones del diseo.2©2 Cuanda tos eile son en extreme grandes, puede ser necesaria lp ion repetida de la téenica para romper mas los ‘mentos del caleulo y permitir ast sts extraccion. Se hs informade indices de éxito entre 80 y 90% para despe) de conducto biliar usando este procedimiento.2®9 Fyn estudio retrospectivo de 162 puicentes en quienes ser Hizo tows se encontré que la probabilida peje de eonducto biliar fue de mas de 9% para os cileulos de menos de Lem de didmetro en conurapo- sicion con 68% para los de mis de 28 cm Entretante, Garg y colegas altima fechas presentaran sus datos so bre 87 pacientes con cilculos de mis de 1.5 em que requ Fieron litotipsia mecainiea,®® Analizaron va ios factores edictivos, entre ellos tama 10 ¥ nuimere de los cielo, pactacion de los mismos, bilirrubina sériea, presencia de colangitis y diimetro del conducto biiar, en telacion con el éxito 0 fracaso de la litotripsia. Se encontr6 que la impactacion de los cilculos en el conducto bila era el Linico factor signifieativo que preddecia la falla de la litor tripsia meciniea y el despeje subsiguiente de biliar. Tambien se ha contraclo que la compasicion del reel éxito de la ext Losque son blandos, omo los encontrados en la cola tis oriental, son grandes pero pueden rompe incluso con la cesta de Dormia.® Por lo eu ecileulos calcifieados son duros yresisten e Gy to fracasa I itotsipsia mecinica, se ued realizar ‘iormpsia de anda de chaque intraductal sande un colangios ‘copio que se inserts dente eel condcto biliar por mec del conducto det duodenoscopia. Después se introduce tuna sonda flexible de lioipsia en ef conducte biliat por medio del conducto de trabajo del calangioscopie. Las om das de choque se generan en la punta de la soncla de lite tvipsia usando energia eléctriea (litotpsia electron) ‘ uminies (hiotmpaia on tise) Los iampulsos xe activasobre la superficie de los cieulos com guia colangiose pica en tanto no se logra la fragmentacidn requerida. El principal riesgo de la terapia com onda ete choque intra: ductal es fa lesion de condueto biliar por una onda de choque mal guiada, Evitar esta complicacivin hace mece- saria la guia colangioscOpica. Los dispositivs 1 tienen un sensor de luz dispersa localizado en la punta de la sonda, que permite la interrapeion atomaties del Pulso de laser cuando se deteeta el tejido, Sin embargo. e.costo de la ltoripsia de onda de chogueintradhictal yl requerimiento de dos endoscopists experime él sistema de encloscopio madre-hijo hace que la dispo- nibilidad de esta técnica estélimitada a pocos centros de remision importantes Los indices de éxito de la lito- tripsia electrohidriiulica y con laser han estado en el ran g0 de 80 a 95%." En un reporte reciente emitide por Arya y colegas, se evalu el uso de litotripsia electrohi- Ariutica en 4 pacientes: 81 tenian cilenlos grandes, ¥ 13, Cilculos de tamatio promedio, locabizados por attiba de tuna estrechez de conducto biliar.t La fragmentaciin de los cilculos fue exitosa en 96%: en dos pacientes frae ‘as6 como consecuencia de calculos duros, y en dos por tun problema de direcci6n hacia el blanco. En 66% de los sujetos se requirid una sesién de tratamiento; en 14%, os sesiones, y en 10%, tres © més, Las complicaciones fueron colangitis o icteriia © ambas en 13 pacientes, he- mobili en uno, leve pancreatitis posterior ala ERCP en tuno, escape biliar en uno y bradicardia en un paciente: No se informaron muertes, y la extracci6n final lograda de calculos fue de 90%. No aprobada para cileulos «le conducto biliar en Es- tados Unidos, la litetnipsia extracorporal con onda de chogue ‘gan6 popularidad en Europa y Japén para el tratamien- to de calculos de conducto biliar en pacientes con co- morbilidades médicas mayores y dificultades técnicas ‘encontradas al usar los métodos estindar de extraecion ‘endoscépica de cileulos. Un incanveniente de esta téc- nica es la necesidad de miiltiples sesiones para lograr fragmentacion completa de los caleulos® Se han publ ‘eado varios informes en varios paises sobre la litotripsia extracorporal con onda de choque para fragmentar los taleulos de conducto biliar." Shackman y colexas, de Alemania, revisaron sn experiencia con 313 pac fracasado la extraccion endoscopica de taleulos con litotripsia mecniea y que despues f objeto de litotripsia extracorporal con onda de choque de alta energia.” El enfoque del cileulo se reali fluoroseopia (99%) © por ultrasonogratia, Mediante la técnica, se logrd despeje completo de conducto biliar 055 de fos pacientes Os requ extrac de fragmentos por endoscopio Inego de terapia con ond dle choque. Sin embango. se observ paso expo 10% de los pacientes. No se note diferencia del result respectoal tamaiio o nimero de los cileulos, traheprtica o extrahepitica de los citeulos, ide estrecheces de condueto bili sos de colangitis yun caso de colecistitis aguida fueron los or cector averse notadon. Por cio tao, en G0 dos en, cen quienes habi cron couDCaAS YooMNATS 868 Lunde realizado en Suiza se encontré que en M4 pacientes n terapia extracorporal com onda de choxue de conducte biliar dificile tica de los cileulos mosteé relach 10.7 Res Ia localiracion significa En pacientes tratado jon al azar, > para 1 a ltotripsia extracorporal con A de choque en contrapasicis Totripsia con ond oque inducida por liver pars caleulos de conducto biliar reten ntegracion de los dos, la terapia con kiser logeds des leulos mas ripido 0 con muchas me- o, Jo cual dig por resultado un veolexas. de Japon, presentaron el uso de litotripsia extracorporal con ond de choque sin esfinterotomia endosespiea preliminar En 52 paci nnasobiliar endloscopica seguida de terapia exiracorporal En 67% se logré fragmentacidn de los ealeulos y despe completo sin necesidad de tratamiento adicional. En 9% no se loged fragmentacion y s€ requirio extraccidn endoscépica. En pacientes con cileulos mis pequeiios (€ 1.5 cm) “Mlotantes" se nots respuesta favorable a la ter pia con onda de choque extracorporal ‘Ademés de la litotripsia se ha informado didataciin con lobo grande de conducto biliar se inserts sonela ruccion estindar® En un anilisis retrospective, en 58 pacientes en quienes fracasaron la esinterotonia, y la ex traccin con cesta/globo. estindar, se eleewis diataciin con globo de 10 a 30 mm de diameteo (tipo esofigico) seguida por extraccién estindar con cesta/globo. Se div 46-2 los pacientes en dos grupos: 18 cou couducto biliar distal ahusido (grupo 1). 40 com ealeulos eaadrados, en forma de tonel, grandes (> 15 mm) 0 todos o wna com binacion de los anteriores (grupo 2). La eliminaciin de contra la endoprtess 0 come bilar con efectos de disolci to de friceion del ci resultado, mejor fy a priteais, se pacientes quedaron libres de cilculos con esta combina ‘60 en comparackin con 0 de 40 de endoprotesis solamente." Au ‘endaprétesis a largo plazo es una opeion de manejo ater tativa para pacientes con cileulos grandes inextrincables ‘en quiencs la intervencion quirirgica plantea alto riesgo, teste métode se debe usar con precaucién. En un estudio. de seguimiento a largo plazo de 58 pacientes ancianos, 40% de los tratados con endoprotesis ~permanentes™ para cilculos irrecuperables por medio de endoscopia. aparecieron ‘1 complicaciones en 23 pacientes la cola ‘its fue La mis frecuente.© En el seguimiento medio de S6meses, 44 pacientes habian muerto,nueve como res tado de causts billares relacionadas. Huy colegas eval ron de manera prospectiva a 36 pacientes de alto riesgo con calculos diffiles del colédoco.*® De éstos,en 19 se colocé endoprotesis, yen 17 se eliminaron por complewo Jos cilculos con litotipsia clectrobidriulica La inciden- ia actuarial de colangitisaguda recurrente fue de 8% en 1 grupo con litotripsia en contraposicién con 63% en el grupo con endoprotesis, ‘La mortalidad actuarial también fue mayor en el gru- po con endoprotesis en comparaciin con el grupo con litotripsia: 74 y 41%. respectisamente ‘Si bien con los aiior la ERCP ha evolucionado como tun recurso endoseépico diagnéstco y terapéutico relaiva mente seguro, se relaciona con complicaciones bien defi- nidas muy graves que ponen en peligro la informados de complicaciones varan am} ferentes estudios, y pueden relacionarse en parte con el disefio del estudio; los estudios retrospectivos muestran mis tenidencia a emision insuficier ue la colocacién de 1 de informes. Ade mis, los indices de complicaciones pueden divergir de- pendiendo de la mezcla de pacientes en el estudio. y estar influiddos en parte por la defi comp twsdas para estas mortalidad luego de la ERCP diagnéstica es cer cana a 0.2%, y este indice casi se dupliea por las inter venciones terapeuticas a 0.5%." Las complicaciones cardiopulmonares som la principal causa de muerte e in- e omadas con me 5 purde depends Ia enalgesin. Our complicaciones imspere pettoraciomes (03 2 00% fpalmente co octane om proiltic Fesran beacdiciooes on ba soli plicacines snfeccinas de la ERCP. Adena aro eatin 0 0 hog Colangitis en pacientes con tdistal 0 exrecheces balares antibiéticos.!” [a pancreatitis ex ba complicaciin mis fecue servada después de li ERCP La definscson de para la pancreatitis nducsda por ERCP fal nuevo o que empeora. amilasa sérica teces ms cf limite superion normal 24 horas procedimiento, ¥ un bias de hospitaliacion. Aunque es frecuente to tansitorio de las concentraciones sericas de pancreaticas, con base en la definiciin de conse pancreatitis por ERCP, el indice esperado de esa ‘Cacién vpicamente es de a 7%. Los facsores o ‘elacionados con pancreatitis inducida px ERCP antecedente de pancreatitis por ERCP. cooductos tho dilatados blirrubina normal, edad joven. tino y sospecha de disfunciin del exfinter de Ox hecho. el riewgo de pancreabtisen muyeres coo bir normal y soxpecha de disfuncion del esfinter de Ox de 18% en comparacién con 1.1% para los pacie bajo riewgo."™" Ademis. uno de cinco eprodion de ‘reattis en estas circumstance sera grave + equer de 10 dias de estancia en el hospital. y producira necro ‘ seudoquistes 0 formacion de absceson que requsere= tervencion quirirgicao drenaje percutaneo,0 dan sultado la muerte, Dado que el indice de complicarnoes _masalto parece existren el grupo de pacientes mene > ceptible de beneficiane de li ERCP. cl mctodo min cheat para reducir la pancreatitis posterior ala ERCP seria t= Le ERCP innecesaria Sc han imtentado métodos farmacoligicor de prolass de pancreatitis para reducir esta complicacion dexpus de ERCP Aunque los netaaniliss han sugerido que cle de somatostatina y gabexato esti en la reducoa de bx indices de pancreatitis, en estudios multicentrcas. com asignacidn al azar, con oladon, ha resultado impose efecto sobre el del placebo. Mientras tao dos estudios prospectivos controlar se encont imterleucina 10 (11-10), con st actividad antinflamators, tun remltados contradictorios El se de medios de traste no idnicos no ha reducide el indice de pancreas P lado, el trinitrate de glicerol adminis via sublingval y tramsdérmica ha mostrado dismantat ba [pancreatitis posterior a la ERCP en dos exudsos car lado com placebos del esfinter limitado por vesuriente al disninair la presto fe Oddi. Sin em meferton hips argo. el uso de mitra ethSe ha encontrado que la colocacién de endoprétesis pancredticas reduce Ia incidencia de pancreati finterotomia posbiiar en pacientes con sospecha de dis funcidn del esfinter de Oddi. Sin embargo, en wna evalua ci6n de casos y testigos de la colocacién de endaprotesis pancredtica luego de dilatacién con globo de a papila ma- yor para extraccidin de eileulos de conducto bibia, la dis ‘minucién de hiperamilasemia después det procedimiento no dio por resultado reduceién del indice de panere tis! Gon base en eriterios clinicos, de laboratorio y de ultra sonografia para los cileulos del colédoco, hasta en 70% de los pacientes se puede encontrar que no tienen cilew los del conccto en el momento de ka ERCP preoperator tia.748® Dado esto, rndimero de pacientes puede ser sujeto de ERCP innecesaria ¢ incurrir en sits regos yeostos. Con el fin de establecer mis firmemente la pre- sencia de calculos en el condueto biliar antes de proce- er a ERCP 0 intervenciones quirirgicas con propésitos diagnésticos y terapéuticns, se han puesto disposicion varios métodos para diagnosticar cilewlos de conducto biliar de manera exacta. EI mis importante es la colan- siopancreatograffa con resonancia magnética (MRCP), tltrasonografia endoscépica (EUS) y tomografia compu tarizada (C1), Las sensibilidades dela omografiacomputarizada conven ional (CT) para coledocolitiasis en el marco de sospecha de cilewlos en el conducto biliar es de 76 a 90%, en to que la CT helicoidal no resaltada ha mostrado tener sensibilidad de 88%, especifcidad de 97% y exaetitud de 94%." Cuando se comparé con la ERCP como el estindar de referencia, la CT sin medio de contraste biliar mostr6 poca concordaneia con la ERCP (sensibilidad de 65% ¥ especificidad de 84%), pero se compard mejor cuando se administré medio de contrast biliar por via oral (sensibi- lidad y especificidad de mis de 90%). En otros esta se ha encontrado que la CT con medio de contraste bi liar por via intravenosa tiene sensibilidad de 71 a 85% y expecificidad de 88 2 95%." Patel y colegas informaron una comparacién entre la CT helicoidal no resaltada con contraste el estandar de referencia de EUS, y encontra- ron que la CT tuvo tanto sensbilidad como especificidad de 88% para detcecion de dilatacidn del colédoco en el marco de coledocolitiasis."' Sin embargo, cuando se eva 1a CI para identifica edleulos de conducto, tw sensi dad slo de 22% y expecificidadl de 83% Desde su introduccidn hace mis de un decenio, la eo Lengiopanciratografia con resonancia magnética (MRCP) ha cambiado en gran medida la manera en la eu tus caleulos del colédoco. ERCR, la MRCP ha surgi para la ERCP jeccion y exclusion d sis." Realizada con secuencias ponderadas en T; sin el uso de medio de conuraste, ién ionizante. Los eileulos del Menado biliares se observan alta intensidad de sei comao, couocauTassYcHANes. 67 de baja intensidad de sefial rodeados de bills de ata is tensidad, Las mejoras de! hardware y el software para la te los tiltimos 10 afios han dado por result do la capacidad de obtener imagenes enteras de las vias biliares en una sola contencién de la respiracién durante 20 segundos, con resolucién que permite fa visual ‘orden ¥ 100% para di netros de cileulo de 11 a 27 diémetros de 6 a 10 mm, y de 71% para dkimetros de 3a la MRCP tivo 91% de sensi lidad en comparacion con 100% para la ERCP. mientras {que ambuis prucbas tavieron especiicidad de 100%. Au os anteriores notaron que las sensibilidades de la MRCP variaron de S12 92% y las especifcidades de 91 a 100% para la coledocolitiass, en estudios recien- tesco téenicasaetuales se han encontrado sensibilidades de 90 2 100%, con especificidades de 92 a 100%. En tu andlisis prespectivo efectuado por Ke y coleyas, 267 pacientes en quienes se ereia que tenian eéleulos en el colédoco se evalaron con MRCP y ERCP? Se enconteé que la MRCP tiene sensibilidad de 100% y especificidad dle 96%, y valor predictivo negativo de 100%. Kejrival y colegas examinaron retrospeetivamente & pacientes con ‘olelitiasis en quienes se practicé MRCP por sospecha de coledocolitasis® Se considers que no habia caleulos del conducto convin relevantes en clinica si ka MRCP re- sultaba negativa v los pacientes no se presentaban para readmision por coledocoliiass nego de! tratamiento de 1a colelitasis, La MRCP result6 negativa para cilculos de conducto biliar en 74% de Tos pacientes (60 de 81) y 1pax6 por alto cileulos de importancia clinica en dos pa protesis% Otros también han notado buenos resultados con ef uso de endoprotesis.!7% Por otro lado, Bismuth, y colegas mostraron que se pudieron obtener excelentes resultados en 86% de 125 pacientes en quienes se efectd hhepaticoyeyumostomia sin endoprétesis por trastornos bi es benignos.' Pelligrini y colegas encontraron que la permanencia de endoprétesis durante mis de un mes dex. pués de la intervencin quirirgica dio Ingar a resultados ‘quales a los de Ia anastomosis hecha sin endopratesis!" Ha surgido el argumento de que las endoprétesis produ cen una reaccin inflamatoria que puede predisponer a estenons En un informe reciemte DiPvoneoyeaegas ee ccontraron que de los 97 pacientes en quienes de efectud coledocoduodenostomia (77%), coledocoyeyunostomia, (8%), hepaticoduodenostomia (1%) o hepaticoyeyunor tomia (13%) sin el uso de endoprétess, solo un paciemte Dresent6 escape por la anastomosis que se resolvi6 de ma hea espontinea en el transcurso de wna semana.!® En 1 periodo de seguimiento medio de 13 meses, no se no- laron estrecheces posoperatorias, Mientras tanto, Toechi ¥¥ colegas presentaron sus datos sobre la realizacién de hepaticoveyunostomia (48 pacientes), coledocoyeyunos- toma (34 pacientes), y colangioyeyunostomia intraheps- tica (ocho pacientes) sin endoprotesis en 84 pacientes durante un periodo de 15 aos por estrecheces biliares bbenignas.!"" Se obtusieron resultados excelentes o bue- rnos en 83% de los pacientes. Las estreeheces de anasto- mosis se observaron en 10 pacientes, seis en el transcuiso de los primeros cinco atios y cuatro a los 62, 75, 85 y 96 meses. En el anzlisis multivariante, slo las complicacio- nes posoperatorias ¥ el grado de dilatacién del colédoco resultaron ser factores pronésticas independientes sign: ficativos del resultado. Se nots dilatacién de conducto, biliar de menos de 15 mm en 60% de los pacientes con mal resultado, Aunque no legé a ser estadisticamente significativo, se notaron complicaciones y reaparicién de pacientes con coledocoyeyunos tomia en contraposicion con hepaticoveyunos esirecheces mis altas e 1 el periado de estudio, incluso pa es bajas. Solo se notaron iileeras pe} pacientes en Ia serie completa, lo eval alto que en la poblacion normal y nado con la desvineiin det fy no, come otros han sugeride, nas fechas se hat i cépicos para coledocoyeyunostomia y coledocoduode: en ¥de Rous. Jey tun informe sobre seis pacie Coledoceduedenostomia laparoncopna (LCDD),M! -comorbilidades, las pruchas de dtica regeesaron a lo normal en tos pi sy la estancia posoperatoria en el hospital fue de seis dias en promedio, Mientras tanto, Tang y e¢ legas seleecionaron a 12 pacientes para LCDD p Langitis pi wrente.!? Se us un s0 laparoscopica exitosa en todos quirurgic lis desde el duode- via de acce cas, con tiempo, promedio de seis dias y duracion de estanc nao coURDOCRITASS Cour 8TH manera conseryado- nte present6 colangitis ni dio de 38 similaresen ra, mientras que ningo sindrome del sumidero ‘meses. Han y colegas preser la realizacidn de la coledocove) oscapica cen Yde Roux por enfermedad benigna.!" Un episodio {de melena que se resolvié espontineamente fue La comphicacién posoperatoria se prcticé la intervencion qi mos estuvieron libres de sinter 27 meses, Con experiencia creciente en laparoscopia, el uso de procedimientos de drenaje quirdrgico minima- mente invasivos es probable que se convierta en el de uso mis amplio, Resum La evaluacion y el tratamiento de la coledocolitiasis ha ‘cambiado muchas veces durante los iltimos 100 af Conforme surgen técnicas mas nuevas y menos in 1 cirujano encuentra que tiene muchas opciones ¥ mi: ‘chas vias que pueden llevar a tratamiento exitoso de un paciente con cileulos del colédoco. La evaluacién y diagnéstico pueden incluir un examen y pruchas de ki oratorio simples, o evaluacién precisa del drbol biliar ‘con MRCP o ERCP © una IOC. El tratamiento puede ser cendosedpico, percutineo, abierto 0 laparoseépico. Da- ‘das las mtiples alternativas disponibles, a veces es di- ficil determinar cuil es la correeta para un paciente en particular, A menudo, la mejor via es aquella en la que el Cirujano es mis apto, o aquella que puede realizarse di ‘manera mas segura con la experiencia local. Sin embar 0, a veces el método mas seguro es la transferencia a un centro en donde se disponga de miltiples opciones de tratamiento, de manera que la ‘cada situacion individual pia se pueda ajustar a = COLANGITIS Es la complicac los biliate de La vias biliares biliar: La mortalidad se apeoxima a 100% en paci le tracaso dl jenude s puede partir deta bils!" Junto piedades bacter ccaltivar hacterias a lesfinter de Oddi y las por as de la bilis, el hujo dean seco sUARUM YcomucrOS NES 6 un componente importante para mantenimiento de la eserilidad. La abstruccisin de conducto biliar da por resultado disminuciin de las defers antibacterianas, ko ial permite que las bacteria tengan acceso a rbol bila Aunque la infeccidn no est lara, se considera que elascenso desde el dhiodeno o la diseminacion hematdge- nna por media de layena porta won fuentes posibles.""{ na ver que ha ocurrido la colonizacisn, la estasis permite el crecimiento exponencial de las bacterias. A mevlida que presin biliar aumenta con la obstrucidin, las bacteria y sus productos, cu nas, excapan hacia la circu lacion sistémica y causan la septicemia propia de la col “nt Los pacientes con obstruccigin parcial tienen probabi lidad mis alta de presentar colangitis que aquellos con completa, ¥ los caleulos de conclucto biliar a menudo con colangitis que las new dn. En Estados Unidos, ta de colangitis. Por otro lado, los cileulos de conducto bibiar primarios suclen observarse en areas donde la colangio- hepatitis oriental es enelémica, entee ellas Hong Kong y cel sureste de Asia!" Otras causas de colangitisineluyen tumores periampollares obstructivos, tumores metastisi- cos a la porta hepitica (porta hepatis) o a los ganglios nfaticos peripanereiticos, estrecheces ben ingits esclerosante primaria. Las imtervenciones de las fas biliares pueden llevar a colangitis después del proce- dimiento, y raros casos de colangitis pueden originarse por hemobilia, parisitos y anormalidades congénitas del rbot bili. Escherichia coli, Smeprococeus spp, Klebsiella spp y Enter ‘acteiacoae son los microorganismos mis frecuentes cul tivados en la colangitis. Pseudomonas spp y la flora de la piel y de la boca se relacionan con intervenciones de las ‘as biliares, mientras que los anaerobies se notan mis a menudo en ancianos luego de intervencidn quiringica biliar. PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO La trida de Charcot, de Hebre, dolor en el cuadrante su prior derecho e icteric, aparece en 50 70% de lop centes con colangitis en el m0 snacion ‘ocurre fibre, dalor abel dos, respectivamente. La hip mental alterad (30%) se observa en pacer tes sépticas y se conocen come lo cinco datos de Reynold ode li triad de Charcot i ex rara, 694 de los enfer radrante superio 2, abscesos hepsticos y pancreat cos los aumentox de la fostatasa ale gxmmaghitami transpeptidasa y la bilirrubina. Pueden observarse incrementos leves de las transaminasss. mien: tras que se encuent ia en hasta 30% de lox pacientes, En la secein sobre edleulon ‘comentan los estudios de invigenes para la ev la coledocolitiaas, in comsta de sig izalas som a {La ultrasonografia es muy exacta en rsticn de colecisitis agua y en la identificacion Sin embargo, su capacid para est is es de silo 50% la presencia de cto b nferir por dilat icionada de conducto biliar, los resultados norma na ultrasonografa, sin dilatacion de condueto, 90 exclayen coledocolitiasis © colangitis!®8 Por otre lado, tuna CT es nar el nivel de obstruceion de las vas bilares, y tiene 94% de exactitud en el diagnos tico de coledocolitiasis ante sospecha de caleulos de con: cto bila La MRCP tiene sensiblidad y especificidact {que seacercan a las de la ERCP en el diagndstico de cil los de conducto biliary es itil para delinear las earact ticas anat6rnicasbilires, Sin embargo, so uso en el maree de colangits aguda es Timitado. La ERCP es muy prec: ‘4 para revelar la causa de obstruccién biliary al misinc ticmpo permite la intervencién terapéutica en el mist ‘momento !!3 Sin embargo, dadas las complicaciones bie dlefinidas que ponen en peligro la vida, relacionadas con Ia ERCP, y la disponibilidad de otras técnicas ro invasivas| de obtencién de imagenes, la ERCP no se debe usar silo ‘como herramienta diagnd ogoual 03 90° Tratamiento Los pacientes con colangitis pueden ponerse en extremo graves en un corto period, el inicio rij riento puede salvar ka vida, Las me piezan sin retraso ¢ incluven rea corteccién de défict de electrtitos y coagulopatia, y ade on de analgésicos."” Se inician antibisticos de amplio espeetro de manera empiriea ent los hemocu vos bi ivory hos iaes, si estin disponibles, {Los aminoglacdsidos y la ampiclina se relacionan con re- sistencia de gramnegativos ynefrotoxicidad, y aque seam el regimen ideal. ast {esincluyen combinacio pi eficacce ms vecic- cle cefalosporinas de amplio es iazol yampicitns: hnoroquinaonas como Yen aquetios con iputaciones bibiares. Los inisuran durante siete presion biliar de general se a 10 dias, incluso si se ha logradt rante elintervalo, Van Lent y ca rospectivo evaluaron si se requ pués de haber lograd drenaje biliary los signos disminuid Enel estudio se incluyo a 80 pacientes que se trataron con éxito para colangitisconERCP y fuevom seus durante seis meses Fn lett, A pacientes reciern anubiiicos dante tre das © smeton 19 urate cust acnen daa y 20, as de inc fis am es rope eaten hen paren. indice te recurreme (24%) wn fe erent pars fo tres grupon Los autores canidraron que a dae tbe Ww anbionenerapn de esas pe ve sic fen el tratamienin de Ia cola ean sf lgra Arena aecwat ye eas abate a ee HL drenaje del bo ars la pera angle ta terapia para pacientes con conga in ear f0, ls cromolog arta de deacompresn Di varia Aepesend de I expat de kw aittnicen, tn en de obstruccién y la presencia de morbilidades.''7 La sep: ti ilar se resoverhen ls mayoral ow pacientes com teraia conserva lo cual da emp pars delneacn dealin de bas caractesinica anata bares po ime ele exten no ines de mens (CF © MD) 2 fn de determina la canna ye nivel deb obvi, Por otro lado, se requiere dexeompresiin urgente en 10 42 IBA de Toc enfermon que ner muestran respuesta en et " eae ae lon abscesers hepiticos son inevitables!" La mortalidad se aproxima a 100% en pacientes que no quedan sijews 2 Intervenciones de drenaje necesarias luego del fracas de terapia conservadora,!® Lox métodos de alivio de la obstruceién de ls vias bi- liares ineluyen técnicas de drenaje endoseépico,transhe- piitico percutaneo y quirirgico, Con un indice de éxi de 90 a 98%, Ia ERCP con despeje de conduct biliar ‘es superior a los otros métedes yes la mejor modalidad para descompresiin del dxbol iar durante colangin aguda causada en particular por coledocolitiasis En un estudio de 8S pacientes con colany inadon al ara a descompresin endoscOpi la mortalidad fue de 10% en el grapo endoscopico en ‘contraposicion con 30% en el grupo quirixgico. Mien- tras tanto, en una evaluacion de 65 pacientes en quienes se efectud drenaje endoscépico 40 con en quienes se yc imtervencin que fea tradicional para colangitis agula, cinco pacientes Doperatis y ninguna de aquellos en quienes se realiz6 cendescopia 11° Ea comparacion eon el dre- haje percutineo, la ERCP también ha mostrado meno Imorbalidad, hospitalizacion mas breve indices de éxito definitive mas altos!" Sugiyama y colegas encontraron {que en ancianos (80 aiion © mis) con colangiis aguda, Cldrenaje endoscdpico tse menor morbilidad (16.7%) Y mortaliead (5.6%) que el drenaje quirirgico (87. y 26%. respectivamente) 0 pereutinen (64 y 9.1%, rex peetivamente).!2 ‘se dispone de varias opeiones de tratamiento end cépien, dele la colocacion de sondas nasobiliares «en doprtess biases hasta la esfinterot extracel de caleules. Env pacientes que han mostrade respuesta a la antibiaticoterapia se prefiere la esfinterotomnia con dew trmaon cameramen coer a pee de comdacto biliar, mientras que low onéteres de dre- aj se an en aquellon con sepsis neta ¥ com mltiptes ‘lewlos grandes"? En raciemtes muy graves o en aquellon con comgulpatia, las preneuparianes acerea de sangre, Y tiempos de procedimients inayates se relacionan com Ia ‘exfinterotomia endonceipi Por otra lado, al comparar sondas nasobihiates con {que ambos son igual de eficaces, pers las rit mis cOmondas y evititon el rego tle extraceiom TH drenajetranshepico percutineo ve reserva para paces ee tocmter papi evinncesble on ERCP Frac, para anc com wnpera d cl tavcnoma hla hepa 0 — iy aungue enon en 90% seo pacenitacom Atrruceb bare drenaje perctco osc moti (32 909%) 9 oad 105) mayones uc ln nies endoncpean,ual qe con Coptopstae dee corti anes el prcedimien tha por ca 100 aim, a inervencion quis aierea praca apd ne cacona com total {hau 474 incon igs qi tr» caer, desompresion e meri dle wna tT cuando we reaizan gs sais de geen Ee peclriy em queers se ha eliza cros men de Tene ba ar suchnes apa tere regen ofece un atamicn detnv de lnenfertedad ssulyacente y se relaciona con baja mortaliad nando se colédoco en pacientes con coledocoliiasis se comenta ‘en la seccion de coledvcoliiasis, Para evitar complicacior nes bifiares adicionales, algunos han recomendado cole ‘atectomia para pacientes que se encuentran en forma Uexpués del tratamiento inical de ta colangitis agua. En ‘enion sin asignacion al arary retrospectivos, ek shego ‘de apariciém de problemas hiliaressubsiguientes varia de 4.4 12% en paciemes con céleulon en cl colédoco.! En uli etectuato por Boerma y colegas, 47% de os pacientes que peray observacin present siniomas bihares, en comparaciin con wil 2% ‘de aquellon que fueron asignados a clecistectom tamer de ls primers ses semanas del proced ‘endoscdpico.! De lon pacientes en espeta y obser 37% necesié finalmente colecistectomia, Targarona y co" Jegas dstibuyeron al azar a ancianon (edad promedie nas hilares a colecstectomia abierta recesaio) explore enidesedpicn sola (50 pacientes)! No hbo tien Wicativas de la morbid (23 y (46%) immediata ex el grupo ica en contrapenicion com el grup embargo « sel2 eccom wesc RU YONI PLANES mn quirirgica, y . ete ede los cuales tuvieron, iar adicional. Esto extudioe aa. en 10 pacientes endoscopic intervencidn quirirgica even que en pacientes con colangits agua debe practi care colecistectomia electiva tras despeje de condutcto bi liars son capaces de tolerarla. Por otre lado, en pacientes asiticos en los cuales los céleulos en un conducto bila pueden originarse a partir de cilewlos intrahepticos, la Con el advenimiento de endoscopia biliar ¢ imteryen- cién radiogrifica, la eliminacién pereutinea coledocos- cépica de os cil hepiticos ha quedado bien cestablecida.!™ Los ceulos se pueden eliminar mediante guia colangioscépiea co a 0 litotripsia, y las estrecheces se pedi 1. En-un estudio efectua ‘do en Hong Kong, 79 pacientes con cilealos intrahepiti- cos e sometieron a coledocoscopiaratshepitica perc tinea!" El indice de éxito fue de 768% con indice de complicacion de 21.5%, Ocurrié colangits en rn lapso de tres.a cinco aftos en un tercio de los pacientes hiego‘del procedimienta, En otto estudio se enon Cileaonreeurentessn ma heeumesen ewe eee tmecheces de conducto biliary enfocarse en las esteclie= ces yuna pate ebtigatona del tame Menton tanto, en un estudio de litotripsia colangioscdpica trans hepitica percutinea se informs un indice de despeje bi are 1008: we requrio nna mia nem el ndice de complicacién fe de 6.7%." Durante el perior do de sexuitiento de 12127 meses media 75 ese) 8€ tia, Ouos han tnado Meigs ccctrlies meacorPe. ral pereutanea para la hepatolitiass, Mediante esta teem «a, en una serie de 58 pacientes, la eliminacién completa de los céleulos 4 logro en 92%, y durante un seguimiento medio de cinco alos, 9% tayo sintomas recurrentes de dobstruccin biliar™ Por otro lado, en una publicaciin reciente, Han y coleyas describieron el uso de laparoseo> pia en el tratamiento de edleulosintrahepaticos."™ En 12 pacientes se usé coledocoscopio flexible, insertad a tra és de una coledocotomia, para eliminacion de eéleulos con tempo quinirgico promedio de 288 minutos. Silo ‘en un paciente se encontraron cileulos remanentes,y © climinaron por coledocoscopia pereutinea realizada en cl sitio de la sonda en T. No se encontraron colangitis ni caleulos recurrentes en el seguimmiente a los 1045 me- ses. Con la ereciente demanda de intervencién quirtrg- ‘ca minimamente invasiva, es probable que en el futuro la laparoscopia tenga mayor participacion en et dificil ma niejo de la hepatolitiasis, REFERENCIAS 1. Ko, CW, Lee SP. Epidemiology and natural history of com mom bile duct stones and prediction of disease. Gaston Enndese 2002;56:5165-169) 2. Tierney S, Pitt, HA. Choledocholithiais and cholangitis. In. Bell RH, Rikkers LE, Mulholland MW (eds), Digestive Tia Surgery: A Tex and Aas. Philadelphia: Lippincot Ra wen: 1906407191 3. Kaufinan HS, Magnuson ‘TH, Lillemoe KD, eta. The role fof bacteria i gallbladder and common duct stone forma tion, Ann Surg 1980;209:584-502 44 Getta F Bile infection documented as inital event inthe pathogenesis of brown pigment biliary stones, Hepatology 19865 6.482-189 5, Faust TW, Reddy KR. Postoperative 2004:8(1):151-166 6. Fisen GM, Dominit JA Faigel DO, etal An annotated al orion for the evaluation of choledoctoithiass, Gaston fet Endose 201 58:85 1-860 ‘Cadman DE. Gholson CF Chokedocholthiasisin pens with poral serum liver enzymes. Dig Drs Si 19950: 1065-1068 Abboud PA. Malet PF, Berlin JA etal Predictors of com- thom bile duct stones prior t© cholecystectomy: A mete nays, Gastrointest Endas 196 4450-155 ‘9, msolt HF Barhus JS, Barkun AN, Diagnosis and! manage ent of choleeystiis and cholangitis. Gasroenieel Clin North Am 2005;32:1 HS-1168 wice, Clin Liver Dis 10. 13. 4 16. v. 1% 28. % %8 cnn m caocauTass coe 808 Kota M, Nowak A. Marek T, etal. (Esahuation of proba: Isty of tle dct stone presence By proesdaces | Pol Awh Mal Min 2003;110,091-702 ‘Grose BH, Harter LP. Gote RM etal Ultrasone evaluation ‘of comanon bile duct stones: Prospective comparison with fendoncope retrograde cholangiopancrentography, Radic gy LOS LAGNA CCoui R. Sah 1, Cartso G. etal Preoperative ulirsone- raphe asewanent of the number and sizeof yalbadder Sones: fica useful predictor of asmptomatic choledochal Thins? J Liason Med 2002:21:971-976 ‘Tham TC, Callin 8, Watson RG, tal Diagnosis of com ‘nom bile duct stones by intravenous cholangiography: pre fiction by ultrasound and Iver funeton tests compared twith endoscope retrograde cholangiography. Gautnantt Enos 96158-1638 Contractor QQ, Bonema M, Contractor TQ, ebfssiwy (OM. Abnormal common bile duet sonography: The best predictor of choledocholithiass before laparoscapic cole- {otectomy, ln Gastron 1997 5A Hunt DR: Common bile duct stones in non-dilated bile ducts? An ultrawund study. Australas Radiol 19960 g2t-aye, ‘Sarl L Costi R, Gobbi, et a. Scoring system vo predic symptomatic choledocholithiais before laparoscopic cio- leeysectomy: A matched case-control study. Surg Endosc 2005;17:1396-1408, ‘Alponat A, Kum CK, Rajnakowa A, etal. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patents with ‘cholelithiasis. Sug Endas 199721 1928-985 Fulcher AS. MRCP and ERCP in the diagnosis of common, bile dct stones, Gases Endosc 2002,56:S178-182 Malley J8. Baron TH, Domini JA. etal. Sandards of Prac: tice Committe, American Society for Gastrointestinal En~ loacopy. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003: BT.688-838 CarrLocke DL. Therapeutic role of ERCP inthe manage- iment of sspected common bile duct stones. Gastintest Endose 200256:8170-174 Frey CF, Busbige E), Meinke WB, etal. Endoscopic retro- grade cholangiopancreatography. Am J Surg 1982144: 109-114 Binmoeller KF, Schafer TW. Endoscopic management of bike duct stones. J Clin Gastree! 200132: 106-118 Disario J. Freeman ML. Bjorkman DJ, etal Endoscopic bar Toon dilation compared with sphineterotomy for extraction ‘of bile duct stones, Gasoentgy2004:127:1291-1209 Watanabe H, Hirashi H, Koitabashi A, etal Endoscopic po- pillar balloon dilation for treatment of common bile duct ‘Stones. Hepatgastoenicaly 2004351: 052-857 Leung JW Tu R. Mechanical lithotripsy for lange bile duct sons. Gastraintest Endase2004359:088-090 Riemann JF, Seuberth K, Desnling L, Mechanical ithotp- ‘of common bil duct tones, Gasmenest Endo 1985:81 207-210 ‘Riemann J, Seuberth K, Deming L- Clinical application of Anew mechanical ducts ri of ownvase thouipter for smashing common bile Endosc 198214 220-290 Hintze RE, Adler A. Velie W, Outcome of mechanical Te thotripay of bile duct stones in an unselected series of 704 patienes Hepaiagastnentrlgy 1961S ATSATS