REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO

DATOS GENERALES
APELLIDOS
NOMBRES
CEDULA FECHA DE NACIMIENTO D/M/A SEXO F___ M___
CARGO AREA O SECCION
TIPO DE CONTRATO OCASIONAL ____ INDEFINIDO _____ 1 AÑO ___ OTRO ____
INFORMACION DEL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE D/M/A JORNADA EN QUE SUCEDE NORMAL ____ EXTRA ____ ESTABA REALIZANDO SU LABOR SI___ NO___
HORARIO DE INGRESO A LA EMPRESA HORA DEL ACCIDENTE
TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO
DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE ( DONDE, QUÈ , CUANDO Y COMO OCURRIO)

PERSONAS QUE PRECENCIARON EL ACCIDENTE

APELLIDOS NOMBRES
NUMERO DE DOCUMENTO CARGO
APELLIDOS NOMBRES
NUMERO DE DOCUMENTO CARGO
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE LA PERSONA QUE LO PRECENCIÒ
 REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS GENERALES
NOMBRE COMPLETO
CEDULA CENTRO DE TRABAJO
CARGO AREA O SECCIÓN
TIPO DE CONTRATO OCASIONAL _ INDEFINIDO ____ 1 AÑO ___ OTRO ____
INFORMACION DEL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE D/M/A HORA DEL ACCIDENTE
TAREA DESARROLLADA
HORARIO DE INGRESO A LA
AL MOMENTO DEL
EMPRESA
ACCIDENTE
DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE:

DONDE OCURRIO AYUDAS MECANICAS

COMO OCURRIO ALTURA
PARTE DEL CUERPO AFECTADA PESO DE CARGA
TIPO DE LESION MEDIDAS DE CARGA
CON QUE SE LESIONO OTROS
INFORMACIÓN DEL TESTIGO
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
CEDULA CEDULA
CARGO CARGO
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE LA PERSONA QUE LO PRESENCIÒ
 ¿CUALES FUERON LAS CAUSAS DEL EVENTO?

PLANES DE ACCIÓN RESPONSABLE

FIRMA DE JEFE INMEDIATO FIRMA LIDER COPASST FIRMA EMPLEADO ACCIDENTADO