SEGURO DE VIDA

TOMADOR:

DESIGNACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

NOMBRE APELLIDOS IDENTIFICACIÓN

C.C_ CE_ N°________________________

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

DIA___ MES___ AÑO___ SOLTERO__ CASADO__ U. LIBRE__ DIVIRCIADO__ OTRO______________

BENEFICIARIOS

NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO PORCENTAJE

_____________________________ ____________________________

FIRMA DEL ASEGURADO CIUDAD Y FECHA DE DILIGENCIAMIENTO