FONDO ADMINISTRADO DE ASISTENCIA MÉDICO INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL DE HABITAT Y VIVIENDA

(FAAMI-SNHV)

PLANILLA DE REGISTRO AL PLAN DE SALUD

INCLUSION ACTUALIZACION EXCLUSIÓN

1. DATOS DEL TRABAJADOR

1.1 Apellido(s) 1.2 Nombre(s)

1.3 Cédula de Identidad 1.4 Estado Civil

1.5 Estatura 1.6 Peso (Kgs) 1.7 Sexo

1.8 Lugar de Nacimiento 1.9 Fecha de Nacimiento

1.10 Dirección de Habitación

1.11 Telefono de Habitación 1.12 Telefono Celular

1.13 Correo Electrónico

2. ENTE DE ADSCRIPCIÓN
2.1 Ente 2.2 Fecha de Ingreso

2.3 Estado/Ciudad de Trabajo 2.4 Telefono de Oficina

3. BENEFICIARIOS A INCLUIR EN EL PLAN DE SALUD

3.1 Apellidos y Nombres 3.2 Cédula de Identidad 3.3 Parentesco 3.4 Sexo 3.5 Fecha de Nacimiento
 4. BENEFICIARIOS A INCLUIR EN LA POLIZA DE VIDA
4.1 Apellidos y Nombres 4.2 Cédula de Identidad 4.3 Parentesco 4.4 Sexo 4.5 Porcentaje (%)

5. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE

Declaro que los datos suministrados en esta solicitud son verdaderos y libres de falsa declaración. Autorizo al FAAMI-SNHV su
verificación para el disfrute de los beneficios del Plan Salud.
5.1 Nombre del Solicitante 5.2 Cédula del Solicitante 5.3 Fecha de Solicitud

5.4 Firma de Solicitante

6. SOLO PARA USO DE GESTIÓN HUMANA

6.1 Recibido y Revisado por: 6.2 Fecha de Recepción 6.3 Hora