KJ Osiisneregenaiina | socio ne acceso a tAInroRMACION PUBLICA DEREGISTRO FORMULARIOL saps ie eae, [[ FUNGIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION= i IMDATOS DEUSOLIGHANTE: Sn 7 eT “Apelidos y Nombres Razén Social [Pocumeno deidenigad: ONI/LM.ICE./ Oro STE NTP DOMIGHIO DT RT TRE T | ‘av. [Cae [td Pa 1 Dpt int Diseto Uanzscen Prom Deparamento ‘Corres eearenico Tene [ICINFORMACION SOLICTTADAT 51 ie io rRRERE DERN T RA RIRE| lv DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION [ViFORWA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCA GON UND) z ETE [copia simete co Diskene Plano ote: [Fecha y hare de recepeion “Apelides y Nombres [EA ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS SE HARA A A PERSONA O REPRESENTANTE DE LA EMPRESA GUE SOLICTTOLA 1] |INFORMACION, DE NO PODER CONCURAIR ESTE LA MISM PODRA SER ENTREGADA A UN TERCERO QUE DEBERACONTARCON | |cARTA PODER SIMPLE. [DE NO SER REQUERIDA LA INFORMACION SOLICITADA DENTRO DE LOS 20 DIAS CALENDARIOS SIGUIENTES DE HABERSELE INOTFICADO AL SOLICITANTE, SE DECLARARA EN ABANDONO LA SOLICITUD. lobservacionesPARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA INSTITUCION IENCARGADO DE PROPORCIONAR LA INFORMACION PUBLICA Se a 'N® de Fotocopias Simples__N° de CDs__N* de Diskettes__N* de Fotografias. N* de Planos. Otros N° de. Tiempo estimado para Reproduccién de Informacién (Max. 03 dias) Observaciones. Firma |GERENCIA LEGAL (Opcional) [ne Procede [7 }siProcede Motive Fecha: Firma PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE (Entrega de requerimientos) |SOLICITANTE DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA Yo con ON! indico en el presente documento, que recibi conforme la informacién solic con fecha Firma del Solcitante