…..........................., …. de................................... de 20….

(Lugar solicitud)

Señores:
Banco Unión S.A.
Presente.-

Ref.: COBRO DE RENTA O PENSIÓN VITALICIA - D.S. 4200

De mi consideración:

Conforme a normativa legal vigente, mediante la presente, autorizo

a:..........................................................................................................................................
con Cédula de Identidad Nº ........................................................, para que proceda
con el cobro de mi Renta o Pensión Vitalicia, correspondiente al mes
de………………………….de 2020.

Grado de parentesco del familiar (Marcar con X):

a) Cónyuge o conviviente
b) Hija/Hijo
c) Nieta/Nieto
d) Sobrina/Sobrino

Nombre completo Rentista o Beneficiario (a) de Pensión Vitalicia:

....................................................................................................................................

Nº Cédula de Identidad…………………………………….

Firma Beneficiario (a)..……………………………

Huella Dactilar

NOTA: La presente solicitud se constituye en una declaración jurada.