Solicitud y Autorización

Servicio de Depósito Automático

SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN SERVICIO DE DEPÓSITO AUTOMÁTICO

Folio: 548541 Fecha Suscripción: 24/04/2019 18:26

Solicito y autorizo a Colmena Golden Cross S.A., abonar a la cuenta que se indica a continuación cualquier
reembolso o solicitud de pago que se presente por cualquier concepto.

Nombre Afiliado titular: JUAN PABLO MARQUEZ MARQUEZ

RUT Afiliado Titular: 016894579-5 E-Mail: juanpablo.psicopedagogo@gmail.com

Tipo de cuenta: Cuenta Corriente Banco: Banco del Estado

X Cuenta Vista
Cuenta Ahorro Nº Cuenta: 16894579

INFORMACIÓN DE UTILIDAD

Si por razones ajenas a Colmena Golden Cross S.A., el depósito es rechazado por el Banco, se procederá
a emitir un Vale Vista por el monto del abono rechazado, el cual estará disponible en la oficina en que se
solicitó la prestación, en un plazo de 5 días hábiles desde la fecha original de pago.

Santiago, viernes 04 junio 2021

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