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Artículos especiales

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Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura
Juan Ángel Fernández
Servicio Cirugía I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Introducción Las neoplasias quísticas del páncreas son lesiones poco frecuentes que suponen aproximadamente el 10% del total de las lesiones quísticas pancreáticas y el 1% de los tumores del páncreas1-3. A pesar de este dato, cada vez son diagnosticadas con mayor frecuencia. Así, en algunos centros, a principios de la década de 1990, estas lesiones suponían el 15% del volumen de la cirugía pancreática, hasta llegar al 25% hacia el año 20004. Existe una enorme variedad de lesiones quísticas (tabla 1), pero cuando hacemos referencia sólo a las lesiones neoplásicas, el 90% está constituido por cistoadenomas serosos, neoplasias quísticas mucinosas, neoplasias intraductales papilares mucinosas y neoplasias quísticas solidopapilares3,5,6. Este tipo de tumores suponen un desafío para el clínico, pues su diagnóstico diferencial respecto del seudoquiste, la lesión quística pancreática más frecuente, o el diagnóstico diferencial entre los diversos tipos de neoplasias quísticas es difícil y de gran importancia3,7,8. Los seudoquistes constituyen una entidad de origen, pronóstico y tratamiento completamente distintos a los de los tumores quísticos. Asimismo, el tratamiento y pronóstico de estos tumores también difiere dependiendo del tipo tumoral que se trate, pues las formas serosas son de carácter benigno y pueden ser manejadas con la sola observación, mientras que las formas mucinosas poseen un elevado potencial premaligno, pudiendo incluso ser malignas en el momento del diagnóstico, por lo que deben ser resecadas3,8. En la presente revisión se detallan en profundidad las características propias de cada tumor, así como su diagnóstico diferencial. Neoplasias quísticas del páncreas: descripción individualizada Cistoadenoma seroso Es un tumor benigno, originado a partir de las células centroacinares pancreáticas9, que supone el 25% del total
Correspondencia: ...

de tumores quísticos del páncreas10. Afecta predominantemente a mujeres (65-85%) alrededor de los 65 años (rango: 35-90 años) y cursa de forma asintomática, por lo que con frecuencia es diagnosticado de forma incidental1,3,11. En ocasiones cursa con síntomas inespecíficos, tales como malestar epigástrico o masa abdominal11. Los cistoadenoma serosos se localizan en el cuerpo/cola pancreáticos y son tumores polilobulados formados por múltiples quistes (más de 6, translúcidos y de menos de 2 cm de diámetro cada uno de ellos), que le dan una apariencia típica “en panal de abejas” o “en esponja” 1,3,11,12 con calcificaciones centrales (fig. 1). Los quistes están separados unos de otros por tabiques o septos fibrosos que irradian desde el centro, lo que ocasionalmente da lugar a una cicatriz central en forma de estrella en el 10-38% de los casos, de carácter patognomónico12,13.
TABLA 1. Clasificación de las lesiones quísticas del páncreas (De Fernández del Castillo2) Neoplásicas Cistoadenoma seroso Neoplasias quísticas mucinosas Neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia quística solidopapilar (tumor de Frantz) Tumores neuroendocrinos quísticos Adenocarcinoma coloide Quistes epiteliales solitarios verdaderos Quistes epiteliales solitarios linfoepiteliales Quistes epiteliales múltiples Linfoma pancreático Metástasis pancreáticas Linfangioma Seudoquistes Postinflamatorios Postraumáticos Asociados a necrosis tumoral De retención Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Ascaris Clonorquis sinensis Congénitos Fibrosis quística Enfermedad poliquística Duplicación intestinal Quistes coledocianos intrapancreáticos Parasitarios Equinococcus Amebianos Cisticercosis

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.
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Cir Esp 2003;73(5):297-308

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masa abdominal. que presentan diferentes grados de displasia e incluso carcinoma in situ. en el 84% de los casos. Neoplasias quísticas mucinosas Suponen más del 50% de las neoplasias quísticas pancreáticas21 y afectan. aunque más frecuentes que en las formas serosas1.18. Se observa una lesión multilocular formada por un escaso número de quistes. su escasa sintomatología y la gran precisión diagnóstica preoperatoria ofrecida por las técnicas de imagen hacen que. su tratamiento deba consistir únicamente en la observación periódica. que es un tumor maligno de mal pronóstico. a una edad media de 42 años. de esta última técnica. a mujeres alrededor de los 53 años de edad (rango: 18-82 años)1. b) la variante oligoquística o macroquística (30%). muy vascularizado y ocasionalmente calcificado3. y c) el cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo (5%).73(5):297-308 . Dibujo esquemático de una neoplasia quística mucinosa de páncreas. La variante asociada al Von Hippel-Lindau afecta por igual a hombres y mujeres. El estroma quístico es fibroso. el gran problema diagnóstico radica en su diferenciación respecto de masas sólidas y no respecto de otros tumores quísticos15. el más frecuente (60%) y el que hemos descrito hasta ahora. Si los quistes son muy pequeños y el contenido estromal grande.17.26. El cistoadenoma seroso es un tumor benigno del páncreas. A favor de este origen está la observación de que tumores quísticos mucinosos observados por largos períodos de tiempo acaban malignizándose25. cada uno de ellos de > 2 cm de diámetro. compuestos por varios quistes (normalmente menos de 6 de más de 2 cm de diámetro cada uno) rellenos de mucina. Dibujo esquemático de un cistoadenoma seroso de páncreas.16. 2. así como su lento crecimiento. la forma oligo o macroquística afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres alrededor de los 65 años de edad. Está formada por quistes > 2 cm de diámetro y no presenta la infrecuente. En caso de tumores con quistes de gran tamaño. En el 70% de los casos la capa epitelial es incompleta (denudación multifocal). Histológicamente se caracteriza por la presencia de una monocapa de células cuboideas ricas en glucógeno PAS+ que tapizan la superficie del quiste. b) las neoplasias quísticas mucinosas proliferativas no invasivas (30%). Se describen tres variantes tumorales1: a) el cistoadenoma seroso clásico o microquístico.13 (fig. aunque característica. En este último caso.21.3. al igual que las formas serosas. así como la característica imagen “en estrella” central. La presencia de estos síntomas es mucho más frecuente en caso de malignidad. Sus síntomas de presentación son vagos e inespecíficos.22. Suelen presentar en su interior septos y proyecciones papilares. Se trata de tumores grandes. lo que puede dar lugar a falsos negativos en la biopsia de estas lesiones6.18. dada la alta tasa de complicaciones. 298 Cir Esp 2003. Histológicamente se diferencian tres tipos tumorales2224 : a) el cistoadenoma mucinoso (65%). pérdida de peso. de más de 5 cm de diámetro.Fernández JA. Son tumores multiloculares. que la edad media de los pacientes con este tipo tumoral es mayor que en el caso de tumores benig1 Fig. de bordes bien definidos y superficie lisa. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Fig. no comunican con el conducto pancreático1.3. etc. por lo que estos tumores ocasionalmente se denominan cistoadenomas ricos en glucógeno16. afectando difusamente la glándula pancreática. observándose ocasionalmente calcificaciones periféricas a modo de “cáscara de huevo” 12. 2). el tumor tendrá un aspecto sólido.3: dolor abdominal. La superficie de los quistes está tapizada por una monocapa de células epiteliales columnares productoras de mucina que se disponen sobre un estroma similar al ovárico ocasionalmente hialinizado1. A diferencia del tipo tumoral clásico. el tratamiento consistirá en la resección pancreática y no en la enucleación22.22. y la cirugía sólo está indicada en caso de síntomas o imposibilidad de diagnóstico diferencial con otras formas tumorales17-21. localizados en el 75% de los casos en cuerpo/cola pancreática y que. También es posible observar la presencia de septos e incluso papilas. la apariencia radiológica será similar a la de las lesiones quísticas mucinosas. 1. y c) la variante asociada a la enfermedad de Von Hippel-Lindau (10%). y en la literatura mundial sólo se han descrito 10 casos de degeneración maligna17. Este último se supone originado desde una neoplasia quística mucinosa benigna. La apariencia de estos tumores en la TAC o la RMN depende del tamaño de los quistes así como de la cantidad de tejido estromal existente14. de hecho. y en particular de fístulas. localizándose más fre- cuentemente en la cabeza pancreática. Este hecho. en opinión de la mayoría de los autores3.3. calcificación central de la forma clásica. que es una lesión benigna sin atipias epiteliales. Se observa la presencia de múltiples quistes < 2 cm que conforman la típica imagen “en esponja”.

en las dos primeras es curativa pero no en la tercera.57-64. lo que ha contribuido al mal conocimiento de esta entidad.6.43. aunque debido a la producción de moco genera una importante dilatación ductal corporocaudal retrógrada (fig. pues con frecuencia era confundida con patologías como la pancreatitis crónica44. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura nos27. recomendándose como procedimiento de elección la resección pancreática parcial (pancreatectomía distal o Whipple). admitido por la OMS en 199639. La NIPM se localiza con mayor frecuencia en la cabeza y proceso uncinado. Estas neoplasias. Esta última razón apoya el hecho de que estas neoplasias deban ser estudiadas por el patólogo en su totalidad. etc. debido a su potencial maligno.3. y aunque ha recibido más de 25 denominaciones diferentes37. Estas altas tasas de supervivencia se relacionan con el hecho de que la resección “potencialmente curativa” es posible casi en el 65% de los casos32. etc. 3)46. y al hecho de que hasta en un 64% de los casos no existe afectación ganglionar33.30. aunque éstas sólo deben ser consideradas en caso de lesiones benignas (cistoadenomas mucinosos) de cabeza pancreática o proceso uncinado en enfermos de alto riesgo quirúrgico. aunque mejor que en el caso del adenocarcinoma ductal clásico1. esteatorrea.). definidas por la tríada: a) dilatación quística del conducto pancreático. aunque su incidencia se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años.5. Aproximadamente el 0-47% de los casos son malignos43-56.46-48. ha permitido clarificar muchos aspectos de esta neoplasia40.35.3.28.48. la introducción del término NIPM en 1994. sugestivos de pancreatitis crónica clásica tales como dolor epigástrico crónico.41. Fuera de estas situaciones. El manejo de estas lesiones es menos controvertido que en el caso del cistoadenoma seroso.38. la variante BDT suele localizarse a nivel del proceso uncinado. independientemente del diagnóstico patológico final. Este tumor fue descrito por primera vez por Ohhashi en 198236. En el 67-100% de los casos es maligna53-56. Por contra. Cir Esp 2003. Sin embargo. aunque puede afectar difusamente la glándula pancreática. debido al alto potencial maligno de estos tumores y a la imposibilidad de efectuar un examen histológico completo6. MDT). y debido a que con frecuencia el diagnóstico patológico final de la pieza es de malignidad. La diferenciación entre los tres tipos histológicos es de gran importancia pronóstica. suponen tan sólo el 2-7% de los tumores pancreáticos34. Ocasionalmente (10-20% de los casos) se diagnostica de forma incidental1. BDT).Fernández JA. su empleo no está recomendado31.24. La variante MDT es la más frecuente (75%) y se localiza en la cabeza de páncreas. b) la que afecta a ramas secundarias (branch duct type. o a un mejor conocimiento de esta patología combinada con una mejor capacidad diagnóstica34.22. desconocidas antes de la década de 1980. b) mucina intraductal o intraquística.29. y c) papila abombada por donde mana abundante moco. en ausencia de factores etiológicos predisponentes para la misma (alcohol. tal vez por la existencia de algún nuevo factor etiológico medioambiental o incluso una nueva mutación1.. a la unificación de términos43. todas estas lesiones deben ser resecadas6.52. pues la malignización suele ser focal22. pues permiten una adecuada visualización del sistema ductal pancreático con escasa invasividad. bien de forma difusa o segmentaria 37.45. la propia mucina puede impedir una correcta delineación ductal.73(5):297-308 299 . Afecta con mayor frecuencia a hombres alrededor de los 68 años de edad (rango: 40-80 años) con síntomas 1 Fig. El seguimiento postoperatorio debe ser estricto. En ocasiones es posible efectuar enucleaciones31. La ERCP debe quedar reservada para pacientes con hallazgos dudosos en la RMN-C o en caso de necesidad de tomar biopsias transpapilares. pues se trata de tumores de crecimiento expansivo y no infiltrativo. Dibujo esquemático de una neoplasia intraductal papilar mucinosa main duct type (MDT). En detalle es posible apreciar la presencia de papilas. La ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) permite identificar las características típicas de este tumor36. y c) la que afecta tanto al ducto principal como a las ramas secundarias (tipo mixto).30. afecta a pacientes más jóvenes y no genera grandes dilataciones ductales sino que da lugar a una imagen de “bronquiectasias” o “racimo de uvas” muy característica46. Se aprecia la proliferación epitelial mucinosa intraductal que provoca una importante dilatación retrógrada del ducto pancreático principal.42. así como la presencia de defectos de repleción ductales debidos a la existencia de moco.3. pues. con tasas de supervivencia a los 5 años del 50-72%6. Este aumento puede ser debido a un aumento real en su incidencia. Estos síntomas parecen secundarios a la obstrucción ductal por moco34. en la que el pronóstico es mucho peor. por lo que cada vez son usadas con mayor frecuencia la ecografía endoscópica (EE) y la colangiografía-RMN (RMN-C). hiperlipemia. Neoplasia intraductal papilar mucinosa El término neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) designa un tipo tumoral caracterizado por la proliferación de células mucinosas en forma de papilas a nivel ductal con hiperproducción de moco34. Macroscópicamente es posible diferenciar tres tipos de NIPM37. 3.42.49-51: a) la que afecta predominantemente al conducto pancreático principal (main duct type.30. y que hasta en el 55% de los casos coexisten epitelios benignos y malignos en un mismo tumor23. diabetes. episodios repetidos de pancreatitis aguda. pues si bien la resección es el tratamiento de elección para las tres formas tumorales24. de forma macro o microquística14.

aplicar tratamientos adyuvantes postoperatorios. caracterizado por la presencia de conductos muy dilatados y rellenos de mucina muy densa. y debe centrarse en tres aspectos fundamentales (tabla 2): a) diagnóstico de NIPM. La variedad MDT es la que con mayor frecuencia presenta invasividad y extensión intraductal de las lesiones50. Una vez establecido el diagnóstico de NIPM debe procederse a la resección quirúrgica. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Desde el punto de vista microscópico. Según el grado de displasia epitelial existente se diferencia entre22. es muy difícil recomendar la resección quirúrgica a pacientes añosos o asintomáticos77. El tratamiento quirúrgico debe buscar un equilibrio entre la consecución de una alta probabilidad de curación y una mínima tasa de recurrencia tumoral. como tampoco es infrecuente que estas alteraciones sean de carácter multifocal o difuso34. En base al predominio del componente mucinoso o papilar se diferencian dos tipos tumorales37.67.73.40. así como lograr una mínima morbimortalidad35.77.66: a) el ductoectásico. mientras que el resto presenta diferentes grados de displasia.Fernández JA.43.78. lo que implica su diagnóstico diferencial y la indicación de cirugía.72.v. la condición médica general y el consentimiento informado una vez conocidas las ventajas y los inconvenientes de cada técnica. y b) se desconoce la historia natural de la NIPM no tratada34. El parénquima pancreático que rodea los ductos afectados suele presentar signos típicos de pancreatitis crónica.74. puede hacerse de forma preoperatoria3. b) neoplasia intraductal papilar mucinosa borderline.43. con especial referencia a si posee componente invasivo o no y cuál es el grado de diseminación ductal existente. en donde existe un carcinoma invasor. ya que a) éste es el único tratamiento con potencial curativo. Existe gran controversia respecto a si estos pacientes deben ser tratados mediante una pancreatectomía parcial –normalmente un procedimiento de Whipple– o una pancreatectomía total3. frecuentemente maligno67. Debe remarcarse la dificultad que ocasionalmente presenta la diferenciación de una NIPM respecto de otras patologías76-79 (ver más adelante). y b) el velloso papilar.34. A diferencia del adenocarcinoma ductal de páncreas.40. imprescindible a la hora de establecer un pronóstico e.76. de gran importancia tanto pronóstica como de planteamiento quirúrgico. así como la determinación del grado de extensión intraductal de la neoplasia. a modo de papilas65.80 o intraoperatoria50. que presenta atipias graves (estas tres últimas formas se incluyen bajo el epígrafe común de formas no-invasivas). No es infrecuente encontrar tumores con múltiples focos. esto es.76. incluso. lo que confirma su potencial premaligno34.67. Recientemente se ha observado que las NIPM que expresan mucina tipo MUC2 poseen un peor comportamiento clínico y peor pronóstico que las MUC2–.68: a) adenoma intraductal papilar mucinoso. c) Tal vez el aspecto más importante. atrofia acinar e inflamación crónica42. entre las que se incluyen la edad. que no presenta atipias citológicas. y c) adenocarcinoma infiltrante en asociación a una NIPM. Estos hallazgos abogan por un mecanismo oncogénico diferente al del adenocarcinoma ductal clásico40. lo que permitirá ajustar el tamaño de la resección pancreática a efectuar. sugiriéndose que deberían clasificarse aparte75. las características de la NIPM. cada uno de ellos con diferente grado de diferenciación. Se calcula que el 30-60% de las NIPM son malignas en el momento de su diagnóstico41. La diferenciación entre formas no-invasivas e invasivas. en caso de pancreatectomía parcial.72. RMN y RMN-C Determinar la extensión intraductal de la enfermedad Diagnóstico patológico final de invasividad/ no-invasividad Biopsia intraoperatoria del borde de sección Examen patológico definitivo de la pieza quirúrgica 1 300 Cir Esp 2003. de células productoras de moco que no poseen estroma ovárico22 y que dan lugar a la dilatación quística del sistema ductal pancreático. Aun así. que se tapizan por una línea epitelial plana o con papilas microscópicas. b) determiTABLA 2. y la posibilidad de recurrencia tumoral. c) neoplasia intraductal papilar mucinosa con carcinoma in situ. y c) caracterización del grado de malignidad del tumor (invasivo/no-invasivo). La verdadera dificultad del tratamiento no estriba en si se debe o no resecar.22. Objetivos a lograr en el manejo de la NIPM Objetivos Preoperatorio Determinar resecabilidad local Excluir metástasis a distancia ERCP (opcional) Intraoperatorio Pancreatoscopia Postoperatorio nación del grado de extensión intraductal de la enfermedad.81. Medios Clínica Diagnóstico del tumor más diagnóstico diferencial TAC de contaste i. El manejo de este tipo de neoplasias es muy controvertido. que presenta un grado moderado de displasia.69. sino en saber cuánto resecar64.79. El diagnóstico de NIPM debe efectuarse de forma preoperatoria y estará basado en la clínica del enfermo. b) Las características del paciente. al existir páncreas remanente. que presenta importantes proyecciones papilares con escasa cantidad de material mucoso. una ausencia total de mutaciones a nivel de p16 y una escasa frecuencia de deleciones del gen DPC440. así como en los datos aportados por las técnicas de imagen. La elección entre uno u otro tipo de resección debe tener en cuenta tres aspectos fundamentales: a) Los inconvenientes que posee cada una de las técnicas.69-71. dado que se trata de una enfermedad premaligna y no existen modalidades terapéuticas alternativas. esta lesión se caracteriza por la proliferación intraductal.73(5):297-308 . normalmente de carácter benigno67. las NIPM presentan una baja incidencia de mutaciones en k-ras y p5340.51. tales como fibrosis. la morbimortalidad que genera una pancreatectomía total debido a la insuficiencia pancreática endocrina y exocrina creada.

Si la neoplasia está localizada. En resumen (tabla 2). alrededor del 10-20%80.107.104: NIPM tipo MDT con ducto > 10 mm de diámetro. los principales criterios anatómicos predictivos de malignidad son34. ERCP y EE es capaz de diagnosticar correctamente el 89% de los casos. la ecografía intraductal89.66. Asimismo. frente a la del 90% comunicada para el tipo BDT50.107. Este dato ha favorecido el empleo Cir Esp 2003. el manejo actual35 de las NIPM debe ir dirigido. En caso de enfermedad difusa o multifocal se efectuará pancreatectomía total de inicio35.87.99-101. frente al 15% en caso de afectación115. La pancreatectomía total sólo debería 1 efectuarse en el caso de presencia de enfermedad (displasia o carcinoma in situ) en el borde de sección en pacientes jóvenes. en general complejas e invasivas51.80. mientras que de forma intraoperatoria se evaluará la extensión intraductal de la enfermedad. Si el estudio patológico final de la pieza evidencia enfermedad en el borde de sección se recomienda la reoperación. la EE –que permitiría además la toma de biopsias dirigidas por punción94-97–. b) la localización del tumor puede ser equívoca. Su empleo contribuye a descartar la presencia de malignidad o de lesiones atípicas en el borde de sección69.70.107. El hecho de que algunos enfermos con NIPM no-invasiva con bordes de resección negativos presenten recidivas confirma la dificultad de delinear de forma precisa la extensión de la enfermedad tanto de forma pre como intraoperatoria77.70 y la PET102. se efectuará pancreatectomía parcial más biopsia intraoperatoria por congelación del borde de resección.81.66.88. como la enucleación88. con cifras de supervivencia del 75% a los 3 años en caso de no existir afectación ganglionar.81-83.108 –sobre todo porque permite la identificación de las skip lesions o lesiones multifocales88.80.90.108. La presencia de síntomas66. y c) el uso combinado de TAC.69. parecen asociarse con mayor frecuencia a las formas malignas66. Esta última técnica es la más empleada43. de forma preoperatoria. la RMN52. A pesar de esto. Sólo el pequeño subgrupo de pacientes de avanzada edad o de alto riesgo quirúrgico con tumores tipo BDT < 3 cm de diámetro. La presencia de hiperplasia mucinosa o displasia leve debe considerarse un resultado negativo80. Estas recidivas pueden ser debidas a la presencia de tejido displásico en el margen quirúrgico. la supervivencia es del 80-92% a los 5 años.105. La evaluación preoperatoria de estos tumores debe limitarse. La pancreatectomía sólo se completará cuando la biopsia sea positiva.88.67.105–. normalmente a modo de recidiva tumoral en el muñón pancreático remanente.88. como ya vimos. sin nódulos murales y asintomáticos. La evaluación del grado de extensión intraductal de la enfermedad debe efectuarse de forma intraoperatoria mediante el empleo de la ecografía intraoperatoria70. una extensa evaluación preoperatoria no es recomendable76.109-111 y con la que se han comunicado modificaciones en la técnica de resección hasta en el 40% de los casos107.114 o incluso de una resección limitada. localizados en el proceso uncinado.82. a su diagnóstico mediante el empleo de la TAC y la ERCP/RMN-C. y de la biopsia intraoperatoria por congelación del borde de resección.73(5):297-308 301 .80. la TAC98. confirmar la resecabilidad tumoral local y excluir metástasis a distancia.92.Fernández JA. La neoplasia tipo MDT posee una supervivencia del 47% a los 5 años.109. lo que indica que la NIPM invasiva es una enfermedad sistémica debido a la presencia de micrometástasis.77. mientras que la ausencia de epitelio no debe considerarse un resultado negativo105.113. se observan importantes diferencias.84-86 y las características macroscópicas de las NIPM. El grado de malignidad de la neoplasia es el principal factor de riesgo de recurrencia tumoral. podría ser subsidiario de un tratamiento médico observacional34. En la actualidad.69.81. o los antecedentes de ingesta alcohólica66. Si la NIPM es no-invasiva. sobre todo si son de corta duración76.89. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura De forma preoperatoria se han utilizado datos clínicos78.80.103.91. debido al alto riesgo de recidiva43. normalmente en forma de metástasis hepáticas. los resultados obtenidos con el empleo de marcadores tumorales tampoco han sido uniformes42. por lo que no se recomienda la pancreatectomía total en caso de enfermedad localizada80.93–. y éste sólo puede establecerse una vez la pieza ha sido estudiada en su totalidad por el patólogo90. diferencias que se relacionan con la frecuente malignidad de las formas MDT frente a las de tipo BDT50.84. es para algunos115 el principal factor pronóstico. dada la frecuente diseminación ductal existente. No se recomienda la pancreatectomía total “profiláctica” en pacientes con enfermedad limitada y bordes de resección negativos. los niveles de diferentes marcadores tumorales66. y no local. o al desarrollo de un tumor metacrónico por “efecto campo” 77.70.103.112.66. Entre las diferentes técnicas empleadas destacan la ERCP con toma de muestras por cepillado47. parecen proporcionar mejores resultados. con tasas de resecabilidad cercanas al 90%113 y de supervivencia a los 5 años del 60-70%34. a establecer el diagnóstico. En la NIPM no-invasiva las cifras de recurrencia son mucho más bajas. lo que sólo se puede efectuar con el empleo de la TAC con contraste intravenoso77 (tabla 2). o la presencia de nódulos murales > 1 cm diámetro37.83. y en particular la presencia de pancreatitis aguda. La afectación ganglionar. aunque no todos los autores comunican idénticos hallazgos82.82. pero sólo posee un 66% de sensibilidad para diferenciar entre formas no-invasivas e invasivas.76.67. NIPM tipo BDT > 4 cm de diámetro con septos irregulares.66.89.88. de la pancreatoscopia con toma de biopsias múltiples. dado el alto porcentaje de recurrencias existente.105 porque a) la decisión de operar es independiente de sus resultados.84.107. fracasando en el 41% de los casos a la hora de predecir la extensión intraductal de la enfermedad106. En caso de tumores invasivos las tasas de recidiva pueden alcanzar hasta el 70%80. el examen citológico del jugo pancreático48. Cuando estas tasas son analizadas según diferentes factores pronósticos.75. El pronóstico de las NIPM es mejor que el del adenocarcinoma ductal clásico22. a la existencia de una NIPM multifocal sincrónica en el páncreas remanente (21% de los casos)53. mientras que se reduce hasta el 35-70% en caso de NIPM invasiva41. Sólo los datos anatómicos aportados por las técnicas de imagen.78.82. presente hasta en el 23% de las formas invasivas70.84.107 que no debe obligar a la pancreatectomía total83. ictericia y diabetes.69. con la que se han obtenido buenos resultados51. la pancreatoscopia peroral –con la que se puede evaluar de forma directa el epitelio ductal pancreático y tomar biopsias dirigidas89.

posiblemente gonadal126.111. algunos80 sólo investigan la posible recurrencia.139. del que se han descrito unos 500 casos121. e incluyen tanto los que lo eran desde un primer momento como los que. de entre 3 y 18 cm de diámetro1. normalmente una pancreatectomía distal21. La vigilancia postoperatoria debe recomendarse a aquellos pacientes a los que se les haya efectuado una pancreatectomía parcial por NIPM no invasiva con bordes de resección negativos. Dibujo esquemático de una neoplasia solidopapilar pancreática. el pronóstico es excelente137. Si bien no se ha observado predilección alguna por ningún tipo tumoral42. En la TAC se describen como masas grandes bien definidas de cápsula gruesa muy vascularizada (fig.121.121-123. 1 . acinares129. Afecta en el 93% de los casos a mujeres jóvenes con una edad media de 26 años (rango: 8-60 años) y cursa de forma totalmente asintomática.125.116. Otros. La ERCP y la TAC son recomendados por muchos87 como técnicas de elección en el seguimiento de estos pacientes. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Fig. Como posible origen de esta neoplasia se han postulado varios tipos celulares. En la zona corporocaudal se aprecia la presencia de una masa bien definida de cápsula gruesa y contenido hiperdenso. y debido a que la tasa de recurrencias es baja. pero diferentes centros han adoptado la política de emplearla tras la resección de formas invasivas34. acceso facilitado por el empleo de una anastomosis pancreatogástrica69.126. El componente quístico es hiperdenso. es un tumor muy raro. Histológicamente se caracterizan por a) la mezcla de áreas sólidas con seudoquistes y estructuras seudopapilares y hemorrágicas. La NIPM se ha descrito asociada a otros tumores malignos en un 23-36% de los casos42. A ve302 Cir Esp 2003. entre los que destacan las células ductales128. con degeneración hemorrágica quística en el interior1. endocrino y epitelial1. Neoplasia quística solidopapilar o tumor de Frantz Esta neoplasia. estos datos obligan al despistaje pre y postoperatorio de los tumores más frecuentes mediante las técnicas de cribado habituales42.141. y en el caso de los funcionales. incluso en estos casos.87. con invasión de tejidos peripancreáticos. Se calcula que un tercio de los tumores de los islotes son quísticos140. endocrinas130 y pluripotenciales131. Otros tumores quísticos del páncreas Los tumores neuroendocrinos quísticos suponen entre el 3 y el 5% de los tumores quísticos del páncreas138. normalmente insulinomas o gastrinomas14. por lo que su presencia es descubierta incidentalmente. por lo que se suelen diagnosticar más precozmente.121. El tratamiento de elección es la resección.8. En un 15% de los casos presenta un comportamiento clínico muy agresivo. y sólo un tercio son malignos140. o a molestias leves relacionadas con su tamaño. La vigilancia no es necesaria en pacientes sometidos a una pancreatectomía total por NIPM no invasiva80. Son blandos y bien delimitados.127. Se suelen localizar en el cuerpo/cola pancreáticos y afectan a pacientes entre 50 y 60 años. Su pronóstico es idéntico al del adenocarcinoma ductal clásico144. dado el riesgo de recurrencia existente34. Este tumor está considerado como de bajo grado de malignidad. 4). normalmente mediante TAC.117-119. Clínicamente se manifiestan como dolor abdominal y masa. y c) la presencia de células eosinófilas PAS+ o “espumosas”. pues suele tratarse de tumores grandes.134-136. Sin embargo. El adenocarcinoma coloide es en realidad una variedad del adenocarcinoma ductal de páncreas caracterizada por una producción masiva de mucina que le da una apariencia quística142. Un tercio de estos tumores son funcionales.143. Recientemente se ha postulado que su origen pueda ser extrapancreático.73(5):297-308 ces puede dar lugar a dolores intensos de instauración brusca secundarios a hemorragias intraquísticas. dada la imposibilidad de establecer de forma preoperatoria la invasividad/no-invasividad de la tumoración. Radiológicamente son masas quísticas que presentan áreas sólidas con frecuentes imágenes de hemorragia y necrosis140. sobre todo por parte de autores japoneses70. en presencia de síntomas. b) la presencia de una delicada red microvascular que forma seudorrosetas que se suelen acompañar de estroma mixoide o hialinizado. No existen datos que favorezcan su empleo –lo que sí ocurre en el caso del adenocarcinoma ductal–. recomiendan la disección ganglionar sistemática del nivel I41. tras necrosis. Se desconoce cuáles son los mejores medios de vigilancia postoperatoria y cuáles las mejores estrategias para el diagnóstico temprano de las recurrencias34.88. sin predominancia de sexo.133.87. No se conoce el impacto que estas estrategias puedan tener sobre el pronóstico de la enfermedad34. han sufrido una degeneración quística5. Algunos autores69 recomiendan el acceso directo al páncreas remanente mediante ERCP y EE.70. clínica secundaria a la hiperproducción hormonal140.141.121. que poseen un perfil inmunohistoquímico mixto mesenquimal. recurrencia local o metástasis a distancia1.126. de la disección ganglionar extendida. 4.122. descrita por primera vez por Frantz en 1959120. Los tumores pueden localizarse a cualquier nivel en la glándula pancreática. aunque se presentan con más frecuencia en el cuerpo/cola (64%). con una característica presencia de áreas de hemorragia124. y tras su resección se observan largas supervivencias121. Este peculiar perfil celular explica las dificultades existentes a la hora de identificar el origen de este tumor.132.Fernández JA. El papel del tratamiento adyuvante en estos pacientes es desconocido34. Sin embargo.

incluidas anteriormente en un mismo grupo37.149. El diagnóstico diferencial entre el cistoadenoma seroso y las neoplasias quísticas mucinosas es muy difícil. la neoplasia quística mucinosa. desplazamientos y obstrucciones ductales12.5. Desde el punto de vista radiológico. al igual que un adenoma velloso en el colon. La diferenciación suele establecerse en base a la edad. Finalmente hay que recordar que la mayoría de los tumores pancreáticos pueden tener un aspecto quístico debido a la presencia de necrosis central. mientras que los tumores quísticos son multiloculados. o bien son asintomáticos.145. la imagen de lesión quística14. muy raros y benignos y que. En casos atípicos pueden ser de ayuda los datos proporcionados por la EE154 –que aporta más y mejor información respecto de la estructura de la lesión–.97. y el leiomiosarcoma144. presentando rara vez calcificaciones que se localizan a nivel de parénquima pancreático y no en la pared quística. En la NIPM. por su frecuencia. o en el seno de una pancreatitis crónica. con septos.13. comunicación que no existe en los tumores quísticos. La confusión suele aparecer en caso de que la lesión quística sea una NIPM. excepto en la variante NIPM8. de cápsula hipervascular. y hasta un 10% son tratados mediante quistoenterostomía21.8. A pesar de los esfuerzos que pudieran hacerse de cara al diagnóstico diferencial. de los mucinosos. y entre ellas destacan. la NIPM debe considerarse como una forma de displasia epitelial formadora de masa. aproximadamente un tercio de los tumores quísticos son inicialmente etiquetados como seudoquistes1-3. sino al permitir la toma de muestras del líquido intraquístico para su análisis12. El linfoma pancreático. La presencia de nódulos murales o de una papila abombada con moco afianzan el diagnóstico de NIPM46. normalmente es la causa y no la consecuencia de esa pancreatitis1-3. pues se suele presentar con síntomas sugestivos de pancreatitis aguda o crónica. desde el punto de vista clínico.155. Se considera que cualquier lesión quística comunicada con el Wirsung. junto a un Wirsung dilatado con múltiples defectos de repleción secundarios al moco y a las papilas. típicos de los niños y secundarios a un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos. por irritación crónica. Respecto de la pancreatitis crónica. o linfoepiteliales. la ecografía y la TAC pueden revelar el aspecto esponjoso de las formas serosas e incluso la presencia patognomónica de la calcificación central (tabla 3). puesto que no existen datos clínicos diferenciales. pero debido a la homogeneidad celular que posee y a la ausencia de septos y tabiques que presenta puede dar.6. de carácter premaligno y que precisan tratamiento quirúrgico1-3.152.113.105. no es una lesión quística. pues ambas entidades. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Las lesiones congénitas del páncreas incluyen: a) los quistes epiteliales múltiples. se originan a partir de células ductales y poseen tanto mucina como papilas37. Respecto de las PanIN.156. con la enfermedad poliquística renal144. en su variedad osteoclastoma-like. estos pacientes son más jóvenes y poseen historia previa de ingesta alcohólica.13. mientras que los quistes no poseen antecedentes clínicos de interés. con lesiones típicamente calcificadas. la ecografía y la TAC permiten diferenciar fácilmente los seudoquistes de 1 los tumores quísticos. que pueden ser144. Así. proyecciones papilares o nodulares y calcificaciones quísticas2. lo que no ocurre en la NIPM. y b) los quistes epiteliales solitarios. Parecen derivar de tejido pancreático ectópico localizado en un ganglio peripancreático que. son más frecuentes en mujeres y poseen síntomas inespecíficos de largo tiempo de evolución.82. El diagnóstico diferencial entre quiste y seudoquiste pancreático se basa. las neoplasias intraepiteliales pancreáticas (PanIN) y las neoplasias intraductales papilares oncocíticas (NIPO)46. ocasionalmente.38. cuando la lesión quística se descubre inmediatamente tras un episodio de pancreatitis aguda. Respecto a las neoplasias quísticas mucinosas. destacando sobre todo el tumor de células gigantes.12. las de origen ovárico14. la presencia de una papila abultada por donde mana moco. Las metástasis pancreáticas quísticas proceden de diferentes tumores. El diagnóstico diferencial respecto a la pancreatitis crónica no calcificada es muy difícil37. La EE es de gran utilidad no sólo al describir de forma detallada la arquitectura tumoral. los primeros son uniloculados.148. El linfangioma pancreático es una lesión bien definida y multilocular. Estos últimos son raros y se localizan en cuerpo/cola pancreáticos.147 y con la fibrosis quística144. Estas últimas permitirán demostrar la existencia de comunicaciones entre el Wirsung y el seudoquiste –que se observa en dos tercios de los casos–. sin componentes sólidos ni septos. sufre una metaplasia escamosa con producción masiva de queratina que proporciona su típico aspecto quístico al tumor14.146–. en que los seudoquistes aparecen tras un episodio obvio de pancreatitis aguda o traumatismo. la localización.Fernández JA.151. normalmente un linfoma noHodgkin.8. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de estos tumores es de gran importancia y debe hacerse en dos fases: una primera en donde los tumores quísticos deben ser diferenciados de los seudoquistes –no sólo por su diferente tratamiento sino también por su diferente pronóstico–. por la ERCP o por la RMN-C155. cuyo diagnóstico diferencial respecto de otras lesiones quísticas es muy difícil14. en el contexto clínico apropiado. mientras que la PanIN es una forma de displasia epitelial Cir Esp 2003. de comportamiento benigno. el diagnóstico diferencial es difícil. por el contrario. se relacionan con la enfermedad de Von Hippel-Lindau –en la que pueden verse hasta en un 72% de los casos144. y una segunda en donde se deben diferenciar los tumores quísticos serosos. aunque pueden descubrirse de forma accidental en adultos sin patología pancreática alguna144.73(5):297-308 303 . Desde el punto de vista radiológico. darán la clave diagnóstica2.150 verdaderos. es una NIPM hasta que se demuestre lo contrario76. la presencia o no de comunicación con el sistema ductal y la presencia o no de estroma tipo ovárico (tabla 3)37. el sexo. Las neoplasias serosas y mucinosas suelen provocar.13. Uno de los mayores problemas que el clínico puede encontrar radica en establecer el diagnóstico diferencial entre las NIPM y entidades tales como la pancreatitis crónica.

La biopsia intraoperatoria de una lesión neoplásica no posee valor alguno y sólo debe usarse en caso de irresecabilidad. como el CA 72-4. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura TABLA 3. centrales Sí No No No No No Observación de carácter microscópico de diferente mecanismo patogénico40. periféricas Sí No No No No Sí Resección NIPM > 50% hombres Pancreatitis aguda y crónica Cabeza No No No Sí Sí Sí Sí Sí Resección > 80% mujeres Asintomático (+++) Cuerpo y cola Sí Sí. Este análisis debe incluir los niveles de amilasas y sus isoenzimas. Thompson GB. marcadores tumorales como el CEA y la citología86.3:497-509. las NIPO son un tipo de neoplasia intraductal muy semejante a la NIPM pero caracterizada por la presencia de un componente oncocítico típico40.9. 3. la presencia de epitelio indica tumor. Kosmahl M. Fernández del Castillo C. posee un elevado porcentaje de errores debido a la frecuente denudación epitelial existente y al hecho de la coexistencia de diferentes tipos epiteliales en una misma lesión21. Resultados del análisis del líquido intraquístico de los tumores quísticos del páncreas Seudoquiste Cistoadenoma seroso ↓ ↓ ↓ Negativa Células ricas en glucógeno Neoplasia quística mucinosa ↓ ↑↑↑* ↑ Positiva Células mucinosas Respecto del diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos tumorales. Rattner DW. para así confirmar el diagnóstico. el MCA (mucin-like carcinoma-associated antigen) o el CA 15-3. Balcom JH. CA 125. e incluso entre neoplasia quística y seudoquiste. Kendrik ML. Farnell MB. Ten year experience with 733 pancreatic resections: 1 Amilasa CEA Viscosidad Mucina Citología ↑↑↑ ↓ ↓ Negativa Células inflamatorias *Normalmente > 250 ng/ml 304 Cir Esp 2003. Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. niveles altos de otros marcadores. del líquido intraquístico.23. CA 19. Surg Clin North Am 2001. Klöppel G. la baja viscosidad y la presencia de células cuboideas PAS+ en ausencia de mucina o células productoras de mucina favorecen el diagnóstico de cistoadenoma seroso.73(5):297-308 .159.Fernández JA. mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Benign to malignant epithelial neoplasms. aun a pesar de su marcado carácter invasivo160. niveles altos de CEA descartan el cistoadenoma seroso. Finalmente. Pancreatology 2001. Pancreatology 2001. El diagnóstico diferencial entre los diferentes tumores quísticos. 4. la biopsia no cambia la indicación de la resección y. Aunque ocasionalmente se ha informado de la utilidad de los marcadores tumorales séricos. TABLA 4. Sarr MG. Farley DR. son datos típicos de las neoplasias mucinosas. esta variante mucinosa suele tener niveles altos de amilasa y bajos de CEA (tabla 4)3. indican un proceso maligno. 2. viscosidad. al empleo de marcadores tumorales séricos y a la biopsia intraoperatoria. los CEA. normalmente un cistoadenocarcinoma mucinoso. Por contra. Cystic neoplasm of the pancreas. la presencia de bajos niveles de amilasa y CEA (< 5 ng/ml).158. The features are becoming clearer. Fuera de estas situaciones. Warshaw AL. pero su ausencia no lo descarta2.157. Bibliografía 1.1:641-7. niveles bajos de amilasa pero altos de CEA (< 250 ng/ml).1: 648-55. Niveles normales o bajos de amilasas permiten descartar el seudoquiste. además.158. y c) el paciente es de alto riesgo quirúrgico y deba asegurarse la naturaleza mucinosa del tumor para proceder a la intervención quirúrgica. Chang Y. El análisis del líquido intraquístico está indicado2 cuando: a) el tratamiento va a ser meramente observacional y por ello deba afianzarse el diagnóstico. Warshaw AL. junto a alta viscosidad y presencia de mucina y células productoras de mucina. Nagorney DM. que suele poseer niveles muy altos a expensas de la isoenzima P2. finalmente. Cystic neoplasms of the pancreas.156. b) no se puede diferenciar entre seudoquiste y tumor quístico. elastasa 1 y CA 72-4 no son considerados de utilidad a la hora de establecer el diagnóstico de neoplasia quística pancreática21. Características de las neoplasias quísticas del páncreas Cistoadenoma seroso Sexo Presentación clínica Localización TAC Septos Calcificaciones ERCP Desplazamiento ductal Dilatación ductal Defectos de repleción Comunicación ductal Ampolla patológica Potencial maligno Tratamiento NIPM: neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia quística mucinosa > 80% mujeres Asintomático (+) Cuerpo y cola Sí Sí. Finalmente debe comentarse que el empleo de la ecografía laparoscópica junto a la biopsia de la pared quística más análisis del líquido intraquístico se ha postulado recientemente como una técnica de gran valor en el diagnóstico diferencial de estas lesiones. Dado que la NIPM comunica con el Wirsung. o cuando se precise una resección muy agresiva en un paciente de alto riesgo. Fernández-del Castillo C. puede establecerse gracias al análisis preoperatorio.

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