ENCUESTA PROCEDENCIA DEL VISITANTE

1. ¿Has estado en el extranjero en los últimos 14 días o ha estado en contacto cercano (*1) con
personal proveniente de fuera de Colombia en los últimos 14 días? Marque con una X

SI NO X

2. Has tenido contacto cercano (*1) con alguna persona que sea un caso en estudio o
confirmado de coronavirus Covid-19? Marque con una X.

SI NO X

3. Presenta o ha presentado en los últimos 2 días alguno(s) de estos síntomas. Marque

con una X.
Si No
Fiebre X
Dificultad respiratoria X
Tos X
Malestar General X

4. Información acerca de la actividad a realizar prioritaria a realizar.

Fecha y Hora: 19 de Marzo de 2021
Actividad a
Realizar: Retiro de parte de Internexa

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Firma del Encuestado. Firma Autorizador.

Nombre: Jose Leonardo Montoya Nombre:
Empresa: DHL Empresa:
Cargo: Transportador Cargo:

(*1) Contacto cercano significa alguna de estas situaciones:

• Vivir en la misma vivienda.
• Tener contacto cara a cara, en una conversación de más de 10 minutos.
• Si ha tosido cerca de usted.
• Estar a menos de 2 metros de la persona durante más de 15 minutos.
• Estar en contacto con sus secreciones.

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