28 abril 2021 Dr. Javier A.

Díaz Pera

MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA AGUDA CON

DESHIDRATACIÓN GRAVE CON O SIN SHOCK HIPOVOLÉMICO
(PLAN C)
MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA PERSISTENTE
MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA DISENTÉRICA

Dr. Javier A. Díaz Pera

Pediatría II.
Semana 9, Sesión 24
13/05/2021
28 abril 2021 Dr. Javier A. Díaz Pera

¿Qué es la deshidratación?

• Según OMS, la deshidratación es el desequilibrio hidroelectrolítico

resultante de una pérdida excesiva de agua y electrolitos del

organismo (Na+, K+, Cl- , HCO3- ) que ocurre durante la enfermedad
diarreica aguda, cuando estas pérdidas no se restituyen
adecuadamente.

• La causa más común de deshidratación en niños y adolescentes es

la relacionada a la presencia de vómitos y diarrea producida por

gastroenteritis aguda infecciosa (viral, bacteriana).
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Grados de deshidratación

• Se establece en función de los síntomas y signos, que

reflejan la cantidad de agua y electrolitos perdido.

• Al evaluar un lactante/niño con EDA se le podrá encontrar:

• Sin signos de deshidratación (menos del 5% del déficit de peso)

• Con algún grado de deshidratación (5 al 10% de déficit de peso)

• Deshidratación grave (>10% de déficit de peso corporal)

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Evaluación del estado de hidratación

• La valoración del paciente requiere

una adecuada anamnesis y

exploración clínica.

• Lo primero a realizar es observar y

examinar al paciente para

establecer una determinación
inmediata del estado de
hidratación.
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Evaluación del estado de hidratación

• Si hay sospecha de deshidratación
grave priorizar la decisión de
atención inmediata al ser una
emergencia médica y diferir la
anamnesis.
• La intervención oportuna es de
suma importancia para prevenir
la progresión a estado de choque
y colapso cardiovascular
Semana 8 - Sesión 22 - 13/05/2021

Evaluación general

< 5% 5 - 10% > 10%

Dos o más signos: deshidratación moderada

El guión (-) indica que esta categoría no específicamente es característica de choque
hipovolémico.
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Evaluación general

< 5% 5 - 10% > 10%

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Evaluación general en lactantes

Fontanela hundida o deprimida

- Respiración rápida Ojos hundidos

- Taquicardia,
Llanto sin lágrimas
disminución de la
intensidad de los Sed excesiva, pero puede
ruidos cardiacos vomitar
- Inquietud/irritabilidad
Oliguria, disminuye el flujo
- Letargia/debilidad
urinario:
- Turgencia cutánea - No humedece pañales en un
deficiente (al pellizcar un período de 6 a 8 horas, o
pliegue de piel en el emisión de escasa orina amarillo
abdomen hace que oscuro.
vuelva lentamente a la
normalidad.
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Evaluación MINSA
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Gorelick M, Shaw K, Murphy K. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration
in children. Pediatrics. 1997; 99: E6.
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Preguntas a los padres

• ¿Cuántos vómitos y diarreas ha presentado?

• ¿Cuántos pañales le ha cambiado?

• ¿Cuánto líquido le han dado?

• ¿Fiebre?

• ¿Exposición al calor?

• ¿Le han administrado medicamentos?

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Estudios de laboratorio

SI REQUIERE HOSPITALIZACION

• Biometría hemática

• Glucosa, urea, creatinina, electrolitos séricos

• Acido láctico

• Examen completo de orina

• A.G.A.
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EL RETRASO EN EL INICIO DE
LA REPOSICION DE LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS PUEDE TENER
CONSECUNCIAS GRAVES E
IRREVERSIBLES A NIVEL DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
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PLAN C: DESHIDRATACIÓN
GRAVE CON O SIN SHOCK

ADM SOLUCIONES → TRATAMIENTO ENDOVENOSO (BOLO)

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Deshidratación grave con shock

• Acceso endovenoso inmediato (3 intentos). Si
no es posible, considerar vía intraósea o vía
central.
• Iniciar cloruro de sodio al 0.9% en bolo a 20
ml/kg. cada 10 a 15 minutos. Se pueden aplicar
dos bolos.
• Si después de dos bolos de NaCl 0.9% continua
con signos de shock, considerar otras causas de
shock y derivar a especialista o intensivista.
• Si después de 1 o 2 bolos mejoran los ruidos
cardiacos, la intensidad del pulso y perfusión
tisular entre otros, se considera que salió del
shock. Debe de continuar con manejo de la
deshidratación grave sin shock
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Deshidratación grave sin shock

• Al salir del shock, se continúa o inicia

solución polielectrolítica, cloruro de

sodio 0.9% o lactato de Ringer vía EV
o intraósea, de acuerdo al siguiente:

Vol.: 100 ml./kg 30 ml./kg 70 ml./kg

2.5 horas
> 1 año 3 horas 30 minutos
restantes

5 horas
< 1 año 6 horas 1era hora
restantes
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Plan C con sonda nasogástrica

• Si no puede hidratar vía E.V., no hay otro
hospital cercano y está entrenado para usar
una SNG, rehidratar al niño o niña
administrándole S.R.O. con una SNG.
• Iniciar rehidratación 20 ml/kg/hora durante 6
horas.
• Evaluar al niño cada hora
• Si vomita varias veces o si presenta
distensión abdominal, administrar el líquido
más lentamente.
• Si en 3 horas no mejora la rehidratación,
GASTROCLISIS
debe de ser derivado a un centro de mayor
complejidad.
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Terapia de mantenimiento
• A las 3 – 6 horas de iniciada la terapia E.V. se prueba vía oral:
• Si el paciente tolera: SRO a 5 -10 ml/kg/hora (lactante: L.M.)
• Si no tolera: se continua terapia endovenosa; cálculo para 24 horas.
• En pacientes menores de 10 kg. 200 – 250 ml/kg/24 horas.
• En pacientes mayores de 10 kg. 2500 M2SC/24 horas.
• Se irá regulando de acuerdo a balance

• En pacientes > 6 meses, se administrarán el 50% del volumen total en 8

horas y 50% en las sgts.16 horas.
• Este fluido debe contener cloruro de sodio en el rango de 131 – 154
mmol/L). En lactantes menores la solución a utilizar de preferencia es
Dextrosa 5% con NaCl al medio Normal. Agregar K+ 20- 30 mEq/L.
• Se evaluará al niño a las 4 horas de iniciado el fluido para valorar la
posibilidad de Terapia rehidratación oral.
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Terapia de mantenimiento
• Reevaluar al paciente tras cada hora de terapia endovenosa y
periódicamente en la rehidratación oral.
• Pesar al paciente, si es posible, con deshidratación moderada severa a las 6-
8 horas de tratamiento y previo al alta de Urgencias.
• Vigilar diuresis.
• Valorar signos de sobrecarga de volumen o persistencia de déficit.
• Pacientes con terapia E.V. más de 24 horas deben tener un control de iones.
• Antes del alta observar al paciente al menos 6 horas después de completar
la hidratación EV/oral y asegurarse que la madre o cuidador puede
mantenerlo hidratado con SRO y puede alimentarlo.
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Diarrea persistente
• La OMS la define a la diarrea persistente o prolongada como el
incremento mantenido de la frecuencia de las deposiciones, una
disminución de la consistencia fecal o un aumento de su volumen
(respecto al hábito usual de cada niño) que presumiblemente inició
como cuadro infeccioso agudo, no mejora y persiste por más de dos
semanas.
• El volumen normal de las deposiciones del lactante es de 10 a
15g/kg/día y en niños mayores de 150 a 200g/día.
• Este cuadro se debe a la persistencia del agente infeccioso y/o a
alteraciones funcionales o estructurales del tubo digestivo que ocurre
como consecuencia de un episodio agudo.
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Factores predisponentes
• Lactantes menores de 6 meses.
• Inmunodeficiencias.
• Malnutrición.
• Déficit de vitamina A o de Zinc.
• Alimentados con sucedáneos de leche materna o leche de vaca
• Mal manejo del tratamiento de rehidratación o alimentación (leches
muy diluidas, ayunos, indicación de dietas hipocalóricas, hidratación
con gaseosas y jugos).
• Uso inadecuado de antibióticos u otros medicamentos.
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Manejo de la diarrea persistente

• OBJETIVO: volver a aumentar de peso y recuperar la función

intestinal normal; consiste en dar:

• Líquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratación;

• Una alimentación nutritiva que no empeore la diarrea;
• Suplementos vitamínicos y minerales, sin olvidar el zinc
durante 10 a 14 días;
• Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas.
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Manejo de la diarrea persistente

• Generalmente el manejo es en casa, con seguimiento minucioso.
• Hospitalizarlo si el paciente tiene menos de 4 meses, si tiene
neumonía o sepsis, o si muestra signos de deshidratación.
• Prevenir y/o tratar la deshidratación.
• Determinar la presencia de infecciones específicas y tratarlas.
• Dietoterapia, es esencial. Asegurar aporte calórico diario no menor de
110 cal/kg. Limitar la lactosa en la dieta.
• Lactancia exclusiva en menores de 6 meses.
• Todos los niños con diarrea persistente deben recibir preparados
multivitamínicos y minerales complementarios diariamente durante dos
semanas. Asegurar un aporte diario de: folato - 50μg, zinc - 10 mg,
vitamina A - 400 μg, cobre - 1 mg, magnesio - 80 mg.
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Diarrea disentérica
• Se define como una diarrea
de tipo inflamatoria, que se
caracteriza por la presencia
de deposiciones frecuentes
con moco, pus y sangre. De
volumen escaso a moderado
y que generalmente se
acompañan de tenesmo,
fiebre y/o dolor abdominal
intenso.
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Etiología – agentes enteroinvasivos

• Bacterias:
• Shigella sp. (flexnerii, dysenteriae, sonnei, boydii).
• Escherichia coli (enterohemorrágica, enteroinvasiva).
• Campylobacter spp.
• Salmonellas no tíficas
• Yersinia enteroclítica
• Aeromonas hydrophila
• Clostridium difficile

• Parasitos:
• Entamoeba hystolítica
• Ballantidium coli.
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Diarrea disentérica, complicaciones

• Shigella: pérdida de peso, empeoramiento del estado
nutricional, perforación intestinal, prolapso rectal,
megacolon tóxico, convulsiones, bacteriemia, síndrome
hemolítico urémico (SHU) e hiponatremia prolongada.
• E. coli enterohemorrágica (STEC, VTEC): SHU.

• Salmonella: bacteriemia y sepsis, bronconeumonía,

endocarditis, meningitis, osteomielitis.
• E. hystolitica: colitis con perforación, rectocolitis aguda,
apendicitis, peritonitis, absceso hepático.
28 abril 2021 Dr. Javier A. Díaz Pera

Manejo de la diarrea disentérica

 28 abril 2021 Dr. Javier A. Díaz Pera

Manejo de la diarrea disentérica

• La ciprofloxacina está indicada como terapia empírica de primera

línea en los pacientes con sospecha de diarrea invasiva y además,
deterioro del estado general. La azitromicina está indicada como
terapia de segunda línea.(B)
• La ciprofloxacina es el antibiótico de primera línea para los pacientes
con shigellosis. Son alternativas la azitromicina y la cefixima. (A)
• Los sgts. antibióticos son ineficaces para tratar la shigelosis:
metronidazol, cloranfenicol, amoxicilina, nitrofurantoina, furazolidona,
gentamicina, cefaloporinas de primera y segunda generación
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Manejo de la diarrea disentérica

• Los macrólidos (azitromicina y eritromicina) son los antibiótico de

primera línea (cuando está indicada) en pacientes con disentería por
Campylobacter. (A)
• No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria,
antibióticos en la disentería por Salmonella. (A)
• Tampoco evidencia suficiente para usar antibióticos en disentería por
V. parahaemolyticus. Si dura más de 5 días ciprofloxacina.
• La terapia antibiótica es controversial en pacientes con disentería
Escherichia coli enterohemorrágica. (A)
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Manejo de la amebiasis
• La amibiasis raramente cursa con diarrea con
sangre en niños pequeños.
• No administrar sistemáticamente un
tratamiento para la amebiasis a los niños
pequeños con diarrea disentérica.
• Plantear tratamiento cuando en el examen
microscópico de heces frescas se observen
trofozoítos de E. histolytica
• Metronidazol, tinidazol, nitazoxanida

• Paromomicina, diyodohidroxiquina o furoato

de diloxanida,
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FUENTES DE INFORMACION

• Tratamiento de la diarrea, manual OPS. Manual Clínico para los Servicios de

Salud. 2008.
• Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Enfermedad
Diarreica Aguda en la Niña y el Niño. R.M. 755-2017/MINSA.
• Guía de Práctica Clínica de Rehidratación y Fluidoterapia en Niños y
Adolescentes. Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación.
GPC N°9, Dic. 2017
• Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Enfermedad
Diarreica Aguda en niños menores de 5 años - Versión extensa. Instituto
Nacional de Salud. Series Guías de Practica Clínica Nº 1-2017.
28 abril 2021 Dr. Javier A. Díaz Pera