CIRUGÍA GENERAL

NOMBRE Y APELLIDO:

EDAD:

CÉDULA:

SOS/OTROS:

DIETA ABSOLUTA

DIAGNÓSTICOS:

1. POLITRAUMATIZADO
1.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
1.2 TRAUMA TORACICO
1.3 TRAUMA ABDOMINAL
 ORDENES MÉDICAS

1. HOSPITALIZAR A CARGO DE CIRUGÍA GENERAL

2. DIETA ABSOLUTA
3. HP: CC DEE SOLUCIÓN 0.9% EV A RAZÓN DE
4. MEDICAMENTOS:

OMEPRAZOL 40MG EV OD
IRTORPAN 10MG EV CADA 8 HORAS SOS VOMITOS
DIPIRONA 1GR EV CADA 6 HORAS SOS TEMPERATURA MAYOR 38.5°C
5. LABORATORIOS: HEMATOLOGIA COMPLETA, HIV, VDRL
6. RX TORAX PA Y PELVIS CENTRADA EN PUBIS
7. FAST
8. VALORACIÓN POR:
9. CONTROL DE SIGNOS VITALES
10. AVISAR EVENTUALIDAD
 RESUMEN DE INGRESO
FECHA: PACIENTE:
HORA:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

HABITOS PSICOBIOLOGICOS: café: taza/ día, Niega chimo, drogas ilícitas, cigarrillo.
Micciones: /día. Evacuaciones /día
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarquia: Sexarquia: FUR: NPS:
Ciclo menstrual: Gestas:
EXAMEN FISICO: TA: mmhg Fc: lpm Fr: rpm SaO2: %
GENERAL: Regulares condiciones generales, afebril, hidratado, tolerando O2 ambiente
CABEZA: Normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos
OJOS: Pupilas Isocóricas, normoreactivas a la luz.
ORL: Sin lesiones ni alteraciones aparentes
CUELLO: Simétrico, móvil, no se palpan masas ni adenomegalias
TORAX: Simétrico, móvil, normoexpansible; ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados
respiratorios; ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos sin soplos
ABDOMEN:

MIEMBROS: Simétricos, móviles, sin lesiones ni edemas

NEUROLOGICO: Orientado en tiempo, espacio y persona.
DIAGNOSTICO DE INGRESO:

COMENTARIO: