Autorización

Mediante el presente documento, nosotros, Percy Vallenas Quispe, debidamente

identificado (padre) con DNI /C.E. / P.T.P N° 25221466 y Marcelina Chillca Huallpa,
debidamente identificada (madre) con DNI /C.E. / P.T.P N° 25187528, en calidad de
padres / tutores del/la menor Sara Vallenas Chillca, identificado(a) con Documento
Nacional de Identidad Nº 61181689 (en adelante, el/la “MENOR”), ambos domiciliados
para estos efectos en Calle Cahuide sin número , autorizamos, de manera libre,
previa, informada, expresa e inequívoca, de conformidad con lo establecido en las
normas peruanas sobre Protección de Datos Personales, a la Asociación Orquestas
Infantiles y Juveniles del Perú, identificada con RUC Nº 20536869230 (en adelante,
(“SINFONÍA POR EL PERÚ”) a usar total o parcialmente la imagen del/la MENOR, a
efectos de que, con fines publicitarios, sea plasmada en cualquier medio impreso,
audiovisual o electrónico, en caso esto resultara necesario para difundir o publicitar en
redes sociales, prensa u otros medios de difusión masiva y no masiva las actividades
de SINFONÍA POR EL PERÚ a título gratuito.
Asimismo, dejamos expresa constancia que la presente autorización es otorgada
únicamente a SINFONÍA POR EL PERÚ y a título gratuito.

____ de ________________ de 202_

Nombre: Nombre:
DNI /C.E. / P.T.P N° DNI /C.E. / P.T.P N°
Padre del/la Menor Madre del/la Menor

 (00 511) 966650019  www.sinfoniaporelperu.org www.facebook.com/sinfoniaporelperu

4843-2144-6346, v. 1