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SOLICITUD DE COTIZACIÓN
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
(Prestaciones de Salud y de Pensiones)

1. DATOS DE LA EMPRESA

Nombre o Razón Social: GALVEZ TRANS E.I.R.L. RUC 20608524879

Dirección : CALLE ALFONSO UGARTE 344

Distrito PARCONA

Provincia ICA Departamento ICA Cod. Postal 11000

Teléfono Fax
Persona Responsable del Seguro: Cargo:
Fecha de Inicio de Cobertur Actividad de la EmpresaCONSTRUCCION

Descripción de los trabajos:

"CREACION DEL RECINTO DEPORTIVO DEL DISTRITO DE SAN JUAN BAUTISTA, PROVINCIA DE ICA, DEPARTAMENTO DE
ICA"- PRIMERA ETAPA

(especificar principales trabajos involucrados)

2. DATOS DEL PROMOTOR

Nombre / Razón Social IRENE SIHUES RODRIGUEZ

Código: 18961

3. CENTROS DE TRABAJO DE RIESGO

Nº Personas Planilla Mensual Salud Planilla Mensual Pensiones Remuneración Mayor

Empleados

Obreros 62 S/. 18,600.00

4. TASA APLICABLE

TASA RESULTANTE PRIMA TOTAL MENSUAL

SALUD PENSIONES SALUD PENSIONES

0.80% 0.85% S/. 175.58 S/. 186.56

5. NOTAS

1 MESES

6. FIRMAS

Empleador o Representante Legal Promotor

 OBRA
"CREACION DEL RECINTO DEPORTIVO DEL DISTRITO DE SAN JUAN BAUTISTA, PROVINCIA DE ICA, DEPARTAMENTO DE ICA"-
PRIMERA ETAPA
OBREROS
N° TipDoc NumDoc ApePaterno ApeMaterno Nombres
1 DNI 41207934 TOMAYLLA HUAMANI JULIO CESAR CHOFER 930.00
2 DNI 43636544 PEREZ QUISPE ALEX ARMANDO OPERARIO 930.00
3 CARNET EXT. 003785165 COLMENAREZ TERAN VICTOR JULIO PEON 930.00
4 DNI 70256028 CUBA MEDINA EMILIO ALEXANDER OPERARIO 930.00
5 DNI 70180026 HUARCAYA MEDINA JOSE LUIS JUNIORS OPERARIO 930.00
6 DNI 70100009 RAMIREZ FARFAN DAYANNE SANDYVETH ASISTENTE DE RESIDENTE 930.00
7 DNI 70314825 ALVITES YALLICO KLISMAN JOEL ASISTENTE DE SEGURIDAD 930.00
8 DNI 46105755 SOTELO URIBE MANUEL ANIBAL OPERADOR 930.00
9 DNI 10221623 HUAMAN HERRERA CARLOS ALBERTO OPERADOR 930.00
10 DNI 71830820 PARDO ECHEGARAY JUAN JOSE JORDY AYRTON TOPOGRAGO 930.00
11 DNI 21520745 CHACALTANA MUCHAYPIÑA VICTOR VIRNES INGENIERO DE SEGURIDAD 930.00
12 DNI 24547159 DIAZ SALAZAR JUAN CARLOS RESIDENTE 930.00
13 DNI 46575788 HUAMAN GUARDIA FIONA NAHYMED ENFERMERA 930.00
14 DNI 42089903 SILVA YAURI MIGUEL ANGEL INGENIERO AMBIENTAL 930.00
15 DNI 44134529 HUARANCCA URBANO JULIO CESAR OPERARIO 930.00
16 DNI 72082058 MARIN CAYAMPI TATIANA LUCIA ASISTENTE DE ENFERMERÍA 930.00
17 DNI 45903806 CALDERON MENDOZA REYNALDO PEON 930.00
18 DNI 75179195 ESCATE RIOS JUAN CARLOS PEON 930.00
19 DNI 21537787 QUIJAITE RAMOS JAIME HUGO GUARDIAN 930.00
20 DNI 43984141 ALVARADO DE LA CRUZ PEDRO RAFAEL CHOFER 930.00
18,600.00